论痰饮
国医大师 方和谦
方和谦教授从医60余年,融会贯通诸家而精于仲景之学,临床擅治多种疑难杂症。对呼吸系统、心脑血管及肝胆系统疑难杂症的治疗有独到之处。
学术渊源
痰饮咳嗽病出自张仲景的《金匮要略》。痰饮病在临床上的应用面相当广泛。痰和饮不同的病因构成了不同的病证,其病因不同,所产生的病证也不同。痰和饮为病因学的主要部分。在中医基础、辨证论治当中痰饮又有发展,后世比较繁杂。《金匮要略》中只是把痰饮咳嗽病提出,而后世把痰饮更广义化。
“饮”在《内经》上有“饮入于胃……”的记载,而无“痰”字记载。“痰”在汉代产生。张仲景把“痰”作为医学记载,于《金匮要略》痰饮有四,痰悬溢支,是饮邪归类的四大类。另外还有留饮、伏饮等饮证条文,而从病理演变看,与《金匮要略》的水气篇更为密切,和水与气的推动循环有密切联系。像四肢面目浮肿,成为“溢饮”。
后世把痰归类为多种病因的解释,除去呼吸道、口腔吐出的*白痰外,对于痰的辨证来说,更涉及广泛的内科方面,如关节病方面叫“痰核走注”；瘰疬、瘿瘤又称为“痰结”。
临床认识
痰饮：“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,为之痰饮。”从内科角度讲,像消化道疾病,结合现代检查手段,“素盛今瘦”是由于肠道吸收差的肠道疾病所致,尤其注意肠结核。
悬饮：“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”两胁疼痛为肝病,如肝硬化、腹水、门脉高压,就是“水流在胁下”。仲景的十枣汤、甘遂半夏汤,是峻猛剧烈的胃肠泻下剂,可引起脱水。近代有用“舟车丸”治疗肝硬化腹水的案例,容易引起肝性昏迷、肝功能衰竭,导致没有推广应用。本人使用治疗肝硬化腹水症还是用五皮饮(陈皮、冬瓜皮、大腹皮、赤小豆皮和生姜皮)。另外可加水红花子15～20g,走水入血,无*副作用。
溢饮：“饮水流行,归于四肢,当出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”与水气篇接近,“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。小青龙汤在今天看来是用于呼吸道疾病,但呼吸道疾病也可引起身体疼痛。大青龙汤应该是在风湿、类风湿的急性发作,“当汗出而不汗出,身体疼重”时应用。
支饮：“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。”是指的呼吸道疾病。
辨治经验
仲景谈“病痰饮者,当以温药和之”,是因为无湿不生痰,脾为生痰之源,脾主中焦,湿为阴邪,所以“病痰饮者,当以温药和之”。这是指一般规律。
仲景先师治痰饮方有：苓桂术甘汤、己椒苈*汤、大小青龙汤、五苓散,具有一定的临床意义与实践经验。如对于停痰留饮的慢性肾脏疾患,最后都用温阳药、补气行水药治疗。在对急性发作的水气停留、饮邪停滞病症时,也不要忽略温热学说的应用。例如：患者高某,因急性肾功衰竭、无尿症住院。内科请我会诊,我认为此病在夏季,暑热伤气,气不化水,故采用了猪苓汤、益元散之类方剂,收效很好,此病人的溢饮(肾衰)是不能用“温药和之”的,而需用清热祛水药方能获效。《温病条辨》也谈治痰饮,记载有六一散、益元散等方剂。叶天士、吴鞠通认为：三焦腠理,水谷之道路,水火之通路,暑热伤元、伤阴后,也可导致痰饮。另外,仲景在《伤寒论》阳明篇中述：“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”猪苓汤中就有养阴的阿胶,此证就是因热伤气机而致的饮证。由此可见,对于痰饮证“温药和之”的治则,应审证求因,不要千篇一律。
《金匮要略》中有苓桂术甘汤与小青龙汤对比的病案,是仲景唯一举例说明的条文,谈的是麻*的应用。此条文对我在气管炎中的治疗,用与不用麻*很有提示。茯苓、桂枝、半夏、五味子是看病人的阳气虚否来选用。寒痰留饮,病人血虚,麻*要慎用。“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉缓,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气上冲。”条文说明此麻*有汗无汗均可用,但汗出而喘谓实证可用麻*,如血虚而喘则不能用麻*,故不能用小青龙汤。麻*禁忌：咽淋疮衄血汗寒。选用麻*的生炙、量的大小,对喘息的病人有斟酌的必要。
关于痰证,最普遍的治疗是二陈汤,其方化痰,临床应用多端,加枳实、竹茹名温胆汤。二陈汤合小柴胡汤名柴陈汤。二陈汤加当归、熟地名金水六君煎。二陈汤加藿香、佩兰名加减正气散。
此外,在风痰、寒痰、火痰推广的杂方就出了痰证的边际。如治神志不清的牛*清心丸,治中风、半身不遂的再造丸、活络丸,也是祛痰。祛痰、醒神、开窍为三宝,常用的药有竹*、远志、白蒺藜、胆南星、清半夏、鲜竹沥、礞石滚痰丸等。个人认为在痰核走注的治疗中,《外科证治全生》的阳和汤、小金丹、西*丸对瘰疬、结核、乳腺增生、骨髓炎等病的治疗都有深远的意义,但在抗癌的治疗上没有明显的效果。另胸水不能算在悬饮中。从处方学来讲有臌证丸,方中的甘遂、半夏有泻下作用。峻猛重药的应用在什么场合用很重要,本人在门诊用到过小承气汤、大柴胡汤治疗胰腺炎。重药适用于病房,因可以观察。
《通俗伤寒论》关于痰证的用药思考较多,为时方派。《伤寒指掌》亦可以参考。
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