原创瑞金感染盛滋科瑞金感染科
年12月9日，医院感染-肝病专科医联体开展了第八次远程病例讨论（）。本次讨论由上海交通大学医学院附属医院史冬梅主任主持、盛滋科医师提供病例，同时邀请医院王超主任以及宁医院江*主任作为点评专家。
我们今天的主人公老王（化名）是一位中年男性，有30年的乙肝病史。老王自从30年前医院进行随访，如肝功能、腹部B超等，未出现异常，未进行相关治疗。直至年6月体检发现肝占位性病变，7医院拟“肝癌”行手术切除，术后病理：肝细胞癌。当时未行抗乙肝病*治疗，定期随访。4年后，随访发现病*载量高于参考范围，遂开始予以恩替卡韦抗病*治疗。年5月发现肝内肝癌复发（多发），遂分别于年5月及7月行TACE，术后患者胃肠道反应较为剧烈。年10月行肝癌放疗，12月份开始服用甲磺酸阿帕替尼靶向治疗。
患者于年1月初出现发热，体温最高38.4℃，伴咳嗽咳痰，为粘稠白痰，尿急、排尿困难，患者自行服用“泰诺”后好转。但接下来几天患者发热、咳嗽等症状反复，未见明显改善。01-10患者就诊医院急诊，查血常规提示白细胞数7.17*10^9/L，中性粒细胞87.4％，血红蛋白80g/L，血小板41*10^9/L,C反应蛋白.6mg/L，上腹CT平扫示肝癌术后，肝右叶见团块状混杂密度影，内见多发气泡和高密度影，少量腹水；胸部CT平扫示双肺上叶轻微肺气肿，右肺中叶纤维条索灶，主动脉硬化；头颅CT平扫示伪影多，双侧额叶及岛叶区腔隙灶。为进一步诊治，门诊拟“发热”收治入院。
该病例特点：
p中年男性，急性起病，表现为发热，伴呼吸道和泌尿系症状；
p乙肝肝硬化失代偿期；肝恶性肿瘤手术、放化疗病史，口服靶向药物一月；
p精神软，发热，呼吸急促，不能平卧，两肺下叶可闻及稍许湿罗音及哮鸣音，心率次/分，腹膨隆，脾肋下3指，移动性浊音（+）；
p实验室检查：血象、CRP升高；CT示肝右叶见团块状混杂密度影，内见多发气泡和高密度影。
入院后，予以经验性头孢他啶2.0，q12h，联合万古霉素1.0q12h，静滴抗感染治疗。复查相关炎症指标：血WBC7.68x10^9/L，N%91.9↑％，Hb67↓g/L，PLT14↓10^9/L；PCT53.57↑ng/mL；CRP↑mg/L；ESR92mm/h；G试验：阴性；内*素试验(鲎试验)7.8pg/mL；尿、痰培养均阴性；血培养（双侧双瓶）：咽颊炎链球菌+；肿瘤相关指标：AFP1.05ng/mLCA.10↑U/mLCA.30U/mLCEA3.13ng/mL；常规生化指标：白蛋白20↓g/L；ALT53IU/LAST81↑IU/LALP↑IU/Lγ-GT↑IU/L胆红素正常；肾功能电解质正常；PT16.1↑秒。
-01-15胸部CT平扫：慢支肺气肿改变考虑，右肺中叶索条影，右肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液。
-01-18腹部-MR增强：肝癌术后改变；肝右叶及肝上间隙内异常团片影（约mm），积液伴感染可能；肝内多发转移灶；肝右静脉、肝中静脉及门脉右支显示欠清；肝内胆管轻度扩张；胆囊术后改变；脾大；腹水；两侧腹壁软组织肿胀；
心超：未见明显异常。
入院一周后予以肝脓肿穿刺引流，共引流约ml左右咖啡色样脓液。
住院期间实验室结果逐步改善：
为什么说老王的肝脓肿是非主流的呢？让我们来了解下肝脓肿的相关延伸知识：
肝脓肿病原体分布情况：
p咽峡炎链球菌(Streptococcusanginosus)群是肝脓肿的重要致病菌；
金*色葡萄球菌、化脓性链球菌及其他革兰阳性球菌是特定情况下的病原体；
p念珠菌也可导致肝脓肿；
p结核性肝脓肿并不常见，但在培养未获得典型化脓菌的情况下应予以考虑；
p应将阿米巴病考虑为原发性肝脓肿的病因，尤其是对过去6个月曾到疫区或来自疫区者；
p肺炎克雷伯菌是原发性肝脓肿的重要新兴致病菌，在亚洲最常见；
在中国，外科和非外科手术的肝脓肿都是肺克和大肠（约90%）为主；
常敏感，产ESBL罕见。
进一步认识咽峡炎链球菌：
p咽峡炎链球菌(Streptococcusanginosus)群[也称米勒链球菌(S.milleri)群]是草绿色链球菌的一个亚群，其包括3个不同的链球菌种：
咽峡炎链球菌(S.anginosus)、中间型链球菌(S.intermedius)以及星座链球菌(S.constellatus)；
p分离出咽峡炎链球菌群细菌时应将其视为真正的病原体，与草绿色链球菌其他菌种不同；
p存在于人口腔和胃肠道的正常菌群中，有引起脓肿和全身感染的能力；
p感染类型：
口腔感染(如咽炎或牙周脓肿)、头颈部感染、皮肤软组织感染；
菌血症、中枢神经系统感染、腹部感染、肺部感染、心内膜炎、泌尿系感染等；
p咽峡炎链球菌所致口腔、头颈部和腹部感染通常为混合感染；
抗菌药物如何选择？
p大多数咽峡炎链球菌群细菌都对β-内酰胺类药物敏感
头孢曲松为首选药物，活性极高、给药次数较少且具有良好的组织穿透力；
青霉素G的MIC通常≤0.μg/mL；
不选择氟喹诺酮类、大环内酯类药物；对氨基糖苷类耐药、磺胺类不能杀灭该菌群分离株；
p怀疑混合感染和/或革兰染色和培养结果证实混合感染，则调整抗生素方案来治疗其他微生物(如厌氧菌)，方法为使用一种上述药物加甲硝唑或克林霉素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂或碳青霉烯类抗生素；
p疗程取决于感染的性质，一般情况下应给予抗生素治疗直到感染的临床体征消退（4-6w）。
脓肿如何处理？
p可能出现局灶性脓肿，此时应行血培养；
p仔细评估患者是否存在1个或多个局灶性化脓性感染部位
第一步是实施全面的病史询问和体格检查，选择合适的影像学检查方法；
p治疗脓肿时，除静脉抗生素外常还需要引流/清创
若存在不适合手术引流的多个小脓肿，则可能需要延长抗生素治疗(长达6-8周)；
对直径≤5cm的脓肿进行引流，建议用细针抽吸；
对直径5cm的脓肿进行引流，建议采取经皮置管引流；
引流管应保留到没有引流物时再拔除(一般最长7日)；
手术：多发性、包裹性、基础疾病需手术治疗、经皮引流效差者。
有气体形成的肝脓肿特点：
您get到老王的肝脓肿哪里是“非主流”了吗？
原标题：《瑞金感染医联体12月在线病例讨论顺利完成》