病历书写模板年
目录第一部分基本要求基本要求第二部分病历书写规范和模板一、病历首页二、入院记录三、首次病程记录四、上级医师查房记录五、日常病程记录六、阶段小结七、抢救记录八、出院记录九、死亡记录十、医嘱第三部分病历排序一、归档病历内容和排序二、运行病历内容和排序
第一部分基本要求1.格式要求：（1）医院名称用小二宋体加粗；（2）标题：宋体四号，加黑；（3）正文宋体小四，不加黑，行距1.5倍。注：正文中凡涉及项目标题加黑。2.医院所有病历内容必须按本模板书写。3.对于未按本模板书写的病历视为无效病历。4.我院病历按双面打印执行。5.所有病历满页打页，未打印者视为未完成病历书写。6.医院所有医疗文书，包括病程记录、化验单、检查报告单及其他内容无手签名者无效。7.所有医嘱必须有相应的病程记录。8.病历书写时间采用24小时制，时间格式为:20xx-x-x，xx：xx9.所有与本模板不一致的病历书写要求自模板下发之日起全部作废。
第二部分病历书写规范和模板一、病案首页模板
病案首页模板二、入院记录模板入院记录姓名：工作单位：性别：家庭住址：年龄：邮*编码：婚否：入院日期：20xx-xx-xx，xx：xx籍贯：记录日期：20xx-xx-xx，xx：xx民族：职业：病情陈述者：可靠程度：基本可靠
主诉：｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。患者自发病以来情况｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。｛与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况｝。既往史：平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。个人史：出生于｛出生地｝，久居于｛久居地｝，无新型冠状病*肺炎病例报告地区的居旅史或居住史；否认与确诊病例或新冠病*感染者（核酸检测阳性）有接触史；无接触过来自疫区病例报告社区的发热或有呼吸道症状；无接触过聚集性发病人群；无境外居住史、境外接触史，无接触回国人员，临床表现无发热、呼吸道症状（咳嗽、乏力、头痛、咽痛）、腹泻等，｛生活习惯｝，｛烟酒嗜好｝，｛有无冶游史｝。婚育史：｛婚姻状况｝，｛何时或几岁｝结婚，配偶｛身体健康状况｝，｛孕几产几流几｝，育｛几子几女｝。
月经史：｛初潮年龄｝岁｛月经经期｝/｛月经周期｝｛末次月经时间或绝经年龄｝，｛月经周期、量、有无血块、痛经等描述｝。家族史：｛父母身体健康状况、死于何种疾病｝，｛兄弟姐妹几人，健康状况｝，有无家族遗传疾病。体格检查T：｛体温｝℃P：｛脉搏｝次/分R：｛呼吸｝次/分BP：｛血压｝mmHg发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答切题，查体合作，精神可。全身皮肤黏膜未见*染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无*染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。胸式呼吸，胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动正常，双侧对称，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈清音，双肺下界正常，听诊双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及心脏震颤。心浊音界叩诊无扩大；心率｛心率｝次/分，律齐。无早搏，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦，全腹未见手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。腹部未触及包块，腹部无压痛，反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下中度凹陷性水肿。四肢肌力正常，腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射正常，生理反射存在，Hoffmann征、Babinski片、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
初步诊断：1.｛病名1｝2.｛病名2｝3.｛病名3｝医师签字:20xx-xx-xx
三、首次病程记录模板首次病程记录20xx-xx-xx，xx：xx患者｛患者姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝岁，因“｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。”于20xx-xx-xx由门诊以“｛疾病名称｝”收入我院。一、病例特点：1.患者｛性别｝，｛年龄｝岁，｛发病特点｝。2.现病史：不能照搬入院记录，应提炼。3.既往史：4.体格检查：T：｛体温｝℃P：｛脉搏｝次/分R：｛呼吸｝次/分BP：｛血压｝mmHg,发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，步入病房，查体合作，语言流利。全身正常皮肤及粘膜未见*染，浅表淋巴结未触及。面色红润，头颅无畸形，五官端正，未见贫血貌，眼睑无水肿，睑结膜未见异常，巩膜未见*染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻无畸形，通气畅，鼻翼无煽动。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，对称，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心音清，律齐，心率x次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形。四肢活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统检查：病理反射未引出。5.辅助检查：｛入院前对诊断有帮助意义的检查｝二、拟诊讨论(一）根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果，结合患者既往疾病史，初步诊断：｛主要诊断病名｝，诊断依据：｛支持点｝，故｛主要诊断病名｝诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别：1.｛诊断病名｝，｛诊断依据｝，本患者｛支持点｝｛不支持点｝，故｛目前不支持诊断｝，｛需完善某些检查明确诊断｝
（二）｛其他诊断病名1｝:既往病史、目前治疗和用药情况。｛其他诊断病名2｝:既往病史、目前治疗和用药情况。三、诊疗计划1．｛护理级别，饮食体位等｝。2．尽快完善相关检查，指导诊断治疗:写明具体的检查项目。3．｛治疗原则或用药方案｝。（1）药物治疗：包括西药和中药（2）康复及中医技术治疗：包括康复、理疗、按摩、针灸等治疗相关内容。（3）其他治疗：
4．医患沟通：｛病情评估、愈后、并发症等｝，以上治疗根据疾病需要所用，其风险已向患者告知，并向患者进行充分沟通，患者表示理解，医院一切治疗。一旦发生上述症状，医师会采取积极应对措施。5．健康教育：戒烟、酒等。｛医生签名｝拟诊讨论模板：（一）根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果，结合患者既往疾病史，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛。诊断依据：患者2个月来反复出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛，范围手掌大小，向左肩放射，休息5分钟可缓解。疼痛的部位、性质、诱因持续时间及缓解方式均符合典型劳力型心绞痛。发作时心电图见心肌缺血引起的ST段下移，同时有高龄、高血压病等冠心病危险因素，故心绞痛诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别：1.急性心肌梗死：多为无诱因出现剧烈胸痛，持续时间长，含服硝酸甘油不缓解。常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，心肌酶升高，肌钙蛋白阳性。本患者为劳累性胸痛，持续时间短，休息后缓解。心电图未见ST段抬高及异常Q波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗死诊断。2.急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，III导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，本患者临床表现及心电图所示不支持此诊断。3.心脏神经官能症：多于疲劳后出现胸痛，为短暂刺痛或持久隐痛，喜叹气样呼吸。含硝酸甘油无效或10余分钟见效，常伴有神经衰弱症状，心电图无异常。本患者为典型劳力型心绞痛，且心电图见ST段下移，故不支持。
（二）高血压病3级（极高危）：发现高血压病史8年，未规律服药，平时血压波动在-/-80mmHg。入院血压BP/85mmHg，诊断明确。
四、上级医师查房模板20xx-xx-xx,10:30XXX主治（副主任、主任）医师查房记录今日｛XXX主治医师｝查房，询问病史无补充。查体｛体格检查｝。分析病情｛一般情况、现病史、既往史及其他疾病情况｝｛相关体格检查阳性结果｝，｛有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查｝等，考虑｛上级医师提出的诊断｝、｛本病的鉴别诊断内容｝。治疗方案｛上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗｝。遵嘱执行。查房医师签名/｛医师签名｝举例：20xx-04-12，9：00王××主任医师查房记录今日王××主任医师查房，询问病史无补充。查体：平卧位，神清，精神差，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。分析患者为中老年男性，急性下、后壁心梗入院，行急诊PCI术，于LCX植入两枚支架。目前术后低血压状态，血压80/50mmHg左右，应考虑以下几方面原因：（1）患者冠脉左优势，RCA发育小，LCX较大，LCXP-m闭塞，LADm-d弥漫病变50-90%，LCX闭塞后引起大面积心梗，推测梗死面积近50%，可造成泵功能受累，出现心梗后低心排状态。（2）患者入院时胸痛伴大汗，液体丢失多，纳差，存在血容量不足。（3）患者下壁心梗，刺激迷走神经，可引起迷走反射造成血压低。（4）出血因素？目前桡动脉穿刺处局部良好，血常规正常，可除外此种可能。治疗上给予适量补液及多巴胺泵入维护血流动力学。患者心梗面积大，泵功能低下状态，液体补足后可能发生心功能不全，需补液治疗同时注意心功能观察，若出现气促症状，肺底湿罗音等心衰表现，应给予多巴酚丁胺强心，硝普钠扩管并酌情利尿以维护心功能。遵嘱执行。
五、日常病程记录模板20xx-xx-xx,10:30今日查房，患者｛主诉｝,｛查体｝,｛辅助检查结果｝，｛考虑疾病、病情变化、治疗用药效果评价等｝、｛治疗方案｝。密观病情变化。｛医师签名｝举例：20xx-11-20,10:30今日查房，患者诉床上排尿时气促明显，现进食早餐感气促。查体：平卧位，血压/65mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音，右下肺出现细湿啰音，心率65次/分，律齐，心音可，未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，双下肢无水肿。心电图：窦律，ST段I、II、III、aVF、V2-6抬高0.1-0.4mv，T波I、II、aVL、V2-6倒置，呈急性广泛前壁心梗演变期改变。目前入量ml，尿量ml。考虑心功能不全，给予硝普钠泵入扩管减轻心脏负荷，维护心功能，憋气症状逐渐缓解。密观病情变化。医师：刘××
六、阶段小结模板20xx-xx-xx,10:30阶段小结患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛入院时间｝因“｛入院诊断｝”收入院，至今已住院｛天数｝。入院情况：｛入院时的临床症状+体格检查的阳性体征+辅助检查+其它疾病史｝入院诊断：｛病名1｝｛病名2｝诊疗经过：入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房进一步明确诊断完善治疗方案，｛具体用药措施｝、｛主要的辅助检查｝、｛其他治疗措施｝。目前情况：｛目前患者临床症状+体征等｝目前诊断：｛病名1｝｛病名2｝诊疗措施（下一步治疗方案）：1.｛治疗措施1｝2.｛治疗措施2｝医师签名:
七、抢救记录模板20xx-xx-xx,00:00抢救记录记录内容:包括抢救起始时间、病情变化、抢救经过、抢救结果、结束时间、参加人员等记录医师签名举例：20xx-10-18,00:00抢救记录17：05患者去厕所大便后，突发喘憋并进行性加重，咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰，其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后，值班护士医师立即到达病房。查体：皮温不高，呼吸急促、达36次/min，血压/mmHg.神志尚清，烦躁不安，言语断续，大汗淋漓，面色灰白，唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率次/min，心律不齐，但闻早搏，心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软，无压痛，肝脾未触及，初步诊断：急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置：患者难于维持坐姿，取半卧位；高流量鼻导管给氧；心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测；迅速建立静脉通路，给予硝普钠泵入（30ug/min起始），呋塞米20mg静注。5分钟后，血压降至/72mmHg，但患者病情无好转，于17：10突然出现室颤，随即再现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏：背部垫板--仰卧位，胸外按压，仰头抬下颌开放气道--简易呼吸器支持呼吸，电除颤（单相波J），肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静脉注射。急开放气道给予简易呼吸气通气，监测显示患者SpO2为%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气，约10s后，监测显示仍为室颤，速予胺碘酮mg快速静脉注射，再给肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静注，注射完毕后经约30s的胸外按压与简易呼吸气通气，仍示室颤，迅速给予第二次电除颤，能量同前，患者心电图变为直线。此后，胸外按压简易呼吸气通气持续进行；每3min给予肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静注1次；急行动脉血气分析，提示代谢性酸中*，迅速给予5%NaHCO3ml快速静脉滴注，心电图6个肢体导联均呈直线。经过35min的抢救，患者仍无意识无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图6个肢体导联均呈直线，于17：40宣布死亡。李XX主任医师、张XX主治医师、赵XX住院医师、王XX主管护师、刘XX护士、孙XX护士参加抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸体解剖，已签字。
医师：刘××
八、出院记录模板出院记录
入院日期：出院日期：住院天数：入院情况：｛简要病史概括｝｛入院具体症状+阳性体征+辅助检查+其它疾病史｝入院诊断：｛病名1｝｛病名2｝诊疗经过：患者入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房进一步明确诊断并完善诊疗方案，｛具体用药措施｝、｛主要的辅助检查｝、｛其他治疗措施｝、｛出院原因（病情好转出院或自动出院）｝。治疗效果：（治愈、好转、未愈、死亡）出院诊断：｛病名1｝｛病名2｝出院医嘱:(一)出院带药:(二)出院医嘱:1.异常的化验结果复查情况2.具体的服药情况：3.康复情况：4.注意事项：医生签名:
九、死亡记录死亡记录入院日期:死亡日期:入院情况：｛入院时的症状+阳性体征+辅助检查+其它疾病史｝入院诊断：｛疾病名称｝。诊疗过程和抢救经过：诊疗过程:抢救起始时间:病情变化:抢救经过:抢救结果:死亡时间:参加人员:
死亡原因:死亡诊断：｛死亡的诊断｝注：死亡记录应单独一张病历续页书写。医师签名：
十、医嘱模板（一）医嘱书写要求及规范1．医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。2．医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写于医嘱单上。3．医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。4．医嘱不得涂改。5．需要取消时，长期医嘱在后面直接停止，临时医嘱应当使用红色墨水标注“取消”字样并签字，下级医师不得取消上经医师医嘱，医嘱取消应注明具体的取消日期，具体到分秒。6．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，准确无误，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（二）医嘱单填写说明1．医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。2．重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过2页，开出的长期医嘱超过1页且停止医嘱较多(超过一半时）时应重整医嘱。格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整医嘱的日期时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，（重整当日须停止的长期医嘱应在原长期医嘱单上停止），其下方书写当日新开的长期医嘱。3．取消临时医嘱：用红笔在需取消的医嘱上标注“取消”字样。护士尚未执行签名时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名并注明具体的日期，具体到分钟。4．中药医嘱的书写：中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“XXX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方（中药汤剂医嘱），一行四味中药（病程记录中药书写一行限四味中药），按君臣佐使顺序书写，每次开中药应控制在3-5付之间，根据病情变化及时变化中药的组成。
（三）长期医嘱（示例）
长期医嘱模板（四）临时医嘱
临床医嘱模板第三部分病历排序一、归档病历内容和排序1.住院病案首页2.病人费用清单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.出院记录16.死亡记录17.死亡病例讨论记录18.住院患者知情同意书19.患者授权委托书、自费项目协议书、拒绝诊疗同意书、陪护通知书、住院病人外出告知书、自带药品知情同意书等
20.特殊检查（特殊治疗）同意书21.会诊记录22.病危（重）通知书23.死亡(尸检)通知书24.辅助检查报告单（1）化验单（2）血糖记录单(3)心电图报告（4）24小时动态心电图（5）活动平板运动试验（6）心功能容量测定（7）动态血压（8）肺功能（9）多导随眠图通用报告（10）骨密度（11）尿动力学检查报告（12）听力检查报告25.医学影像检查资料（1）放射科报告按类排序（2）超声报告单（3）TCD影像报告（4）脑电图（5）内窥镜报告单26.体温单27.医嘱单（1）长期医嘱单（2）微量泵药物使用记录表（3）临时医嘱单28.入院评估单29.护理记录单（按时间顺序排）30.危重病人评分病历登记表31.死亡医学证明32.出院证明33.外院病历资料复印件
34.新冠相关资料，包括筛查单、承诺书等
备注：入院前门诊检查报告单及外院检查报告单按上述分类排在相应位置
二、运行病历内容和排序1.体温单2.医嘱单（1）长期医嘱单（2）微量泵药物使用记录表（3）临时医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14术后病程记录15.出院记录16.死亡记录17.死亡病例讨论记录18.住院患者知情同意书19.患者授权委托书、自费项目协议书、拒绝诊疗同意书、陪护通知书、住院病人外出告知书、自带药品知情同意书等
20.特殊检查（特殊治疗）同意书21.会诊记录22.病危（重）通知书23.辅助检查报告单（1）化验单（2）血糖记录单(3)心电图报告（4）24小时动态心电图（5）活动平板运动试验（6）心功能容量测定（7）动态血压（8）肺功能（9）多导随眠图通用报告（10）骨密度（11）尿动力学检查报告（12）听力检查报告24.医学影像检查资料（1）放射科报告按类排序（2）超声报告单（3）TCD影像报告（4）脑电图（5）内窥镜报告单25.入院评估单26.护理记录单（按时间顺序排）27.危重病人评分病历登记表28.外院病历资料复印件
29.新冠相关资料，包括筛查单、承诺书等
备注：入院前门诊检查报告单及外院检查报告单按上述分类排在相应位置29.住院病案首页