原创放荡不羁药匣子医学界呼吸频道来自专辑呼吸“药”总结
今天的主角是噩梦之菌——碳青霉烯类耐药肠肝菌科细菌！
今天呼吸抗感染第四讲，仍是接着上期的CAP继续探讨，但更倾向于一些多重耐药革兰阴性菌感染，同时教你如何花式玩转碳青霉烯类抗菌药物。
老规矩，还是希望大家带着问题来阅读本文，让我们一起开启今日的探索之旅~
在临床治疗中超广谱β-内酰胺酶菌（ESBL）时，你觉得头霉素类效果如何？
知道国内哪些地区ESBL检出率较高吗？
你心目中治疗ESBL最可靠的药物是和文中一致吗？
耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）为什么被列为全球“紧急威胁”？
临床中你遇见过吗？
当药敏结果没有一个药物是敏感时你会根据最低有效抑菌浓度（MIC）选药吗？
碳青霉烯类药物的用药技巧你知道有哪些吗？
相信不少小伙伴在日常工作中对于治疗社区获得性肺炎（CAP）时，药敏结果回馈为多重耐药菌的问题并不少见吧。
特别是对于伴有基础疾病的老年患者，对他们而言，肠肝菌科细菌感染并不少见，尤其是肺炎克雷伯菌。
图1：年CHINET中国细菌耐药监测结果
肠肝菌科细菌最常见的耐药机制就是产超广谱β-内酰胺酶群（ESBLs）。在我国，产ESBLs的基因型主要是CTX-M型，所有产ESBLs菌株均对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药。
有的小伙伴可能很困扰：
“
为什么有些药敏结果不再提示ESBL是否阳性了？
”
主要是因为这些检测报告采用了CLSI版以后的药敏判断标准，对头孢噻肟或头孢曲松耐药，但对头孢西丁敏感的菌株，多为ESBL产生菌。
而产头孢菌素酶（AmpC酶）细菌的特点是对头孢西丁也耐药，以及第一代到第三代头孢菌素耐药，对头孢吡肟敏感。
因此当检测报告不再提示时，我们就要自行根据药敏结果判断是否产酶了。
近年来肠肝菌科细菌的ESBL检出率仍在50%左右。
图2：肠肝菌科细菌对三代头孢耐药的检出率（CHINET云数据）
根据全国细菌耐药监测网年的数据显示，肠杆菌科细菌耐药率在不同的地区也略有差异。
图3：不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率（CARSS数据）
图4：不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率（CARSS数据）
通过以上数据不难看出，我国的ESBLs在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中较为常见，因此在治疗CAP时，当考虑肠肝菌科细菌感染时也要进一步评估其相关危险因素。
表1：产ESBLs相关危险因素
产ESBLs菌除了对β-内酰胺类抗菌药物耐药，也会对其他种类的抗菌药物如喹诺酮类耐药，约85%的菌株对环丙沙星耐药，呈现多种耐药的模式。
对于治疗ESBLs细菌通常可选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、以及被认为是治疗产ESBLs细菌感染最可靠的药物-碳青霉烯类。
“
为什么说碳青霉烯类是治疗ESBLs最可靠的药物？
”
01肠肝菌科细菌对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药，基本上就可以判定是产ESBL菌株。
但按目前CLSI的判断标准，即便是ESBLs阳性，仍有部分菌株会对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南敏感。
例如在药敏报告中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌对青霉素类、第一/二代头孢、头孢噻肟或头孢曲松耐药，而对头孢他啶、头孢吡肟或氨曲南中介（剂量依赖敏感）或敏感，采用体外显示敏感的药物可能有效，但能否用于临床治疗尚不确定。
02还有就是关于头霉素类药物，理论上是对大多数ESBLs稳定，体外也对产ESBLs肠肝菌科细菌的敏感率高，但其治疗产ESBLs细菌所致的感染时，循证医学证据缺乏，疗效未经证实，权威指南也未曾推荐。
因此即使体外药敏提示敏感，也应慎用于产ESBLs菌感染。该药临床使用不多，如需使用应限于轻、中度感染。（说句心里话，个人在呼吸科接触过的这类药治疗ESBLs时，效果都不太理想。）
03虽说在我国喹诺酮类抗菌药物对产ESBL菌耐药率高，但这里主要是指产ESBL的大肠埃希菌耐药率高，而对产ESBL的肺炎克雷伯菌敏感率近50%，因此对于喹诺酮类敏感的多重耐药菌仍可单用或与其他抗菌药物联合应用。
言归正传，我们今天的主角是噩梦之菌——碳青霉烯类耐药肠肝菌科细菌（CRE）。前面之所以讲了ESBL是因为有了ESBL才会到CRE，除了产碳青霉烯酶引起的耐药外，也有ESBLs和Ampc酶联合孔膜蛋白丢失导致的碳青霉烯类耐药。
接下来看看这张药敏结果，快摸摸自己的小脑袋，有没有变大？
图5：药敏结果报告单
当你遇到这样的药敏报告你是否脑海里响起了：“小朋友，你是否有很多问号？？？”
如何是好呢？多黏菌素？替加环素？头孢他啶/阿维巴坦？？？
接下来就让我们一起来探讨有哪些治疗方案。
CRE主要耐药机制产碳青霉烯酶，也称为CPE（产碳青霉烯酶肠肝菌科细菌），主要发生于肺炎克雷伯菌，多呈广泛耐药（XDR）模式，治疗困难，致病性强，病死率高，被列为全球“紧急威胁”，也是世界卫生组织（WHO）优先