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白塞病怎么治？一文读懂！
白塞病（BD）是一种以血管炎为基本病理表现的慢性、复发性、全身性疾病，以反复发作的口腔和生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为主要临床特征，并可累及关节、血管、消化道、神经等全身多个系统。BD目前尚缺乏有效的根治性药物，治疗主要以减轻症状、控制病情及预防多系统受累为主。那么，本文主要介绍其常用治疗药物及以受累器官为导向的药物治疗方案。
BD常用治疗药物
表1BD常用治疗药物
药物种类
特点
常用剂量
秋水仙碱
抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用。
0.5mg/次，2-3次/d。
沙利度胺
对黏膜损害效果突出，主要用于治疗口腔、生殖器溃疡等。
25～50mg/次，3次/d。
氨苯砜
具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡，假性毛囊炎和结节红斑等。
mg/d。
糖皮质激素（CS）
根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用。一般小剂量用于亚急性起病或病情较轻者，而大剂量用于急性起病或多器官受累者，如重症患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击0mg/d，3-5d为1个疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
具消炎镇痛作用，对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。使用前需评估患者胃肠道及心血管风险。
布洛芬(0.4～0.6g,tid），
萘普生(0.2～0.4g，
bid)，双氯酚酸(25mg，tid)等。
免疫抑制剂
硫唑嘌呤(AZA)
为数不多的通过临床试验证实的有效药物之一。
可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓。可与其他免疫抑制剂联用，但不宜与干扰素-α联用，以免骨髓抑制。
用量为2～2.5mgkg-1d-1，口服。
甲氨蝶呤(MTX)
用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。
7.5～15mg/周，口服/静脉注射。
环磷酰胺(CYC)
在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5-1.0g/m2，每3-4周1次)。
环孢素A(CSA)
对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好，一般不用于合并中枢神经系统损害患者。
每日3～5mg／kg。
柳氮磺吡啶(SSZ)
可用于肠白塞病或关节炎患者。
3-4g/d，分3-4次口服。
生物制剂
干扰素-α
对关节损伤及皮肤黏膜病变有效率较高，有治疗难治性葡萄膜炎、视网膜血管炎患者疗效较好的报道。
起始量：万U/日，皮下注射；维持量：万U，每周3次，部分患者可停药。
肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂
如：英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗等。可用于传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）抵抗的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累等。
其他
雷公藤
制剂
可用于口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎的治疗，对肠道症状疗效较差。
抗血小板药物及抗纤维蛋白药物
谨慎用药。明确诊断的新近形成的血栓可溶栓抗凝治疗。溶栓可静脉应用链激酶、尿激酶；抗凝可选用低分子肝素皮下注射或华法林口服。
抗结核药物
临床提示有结核感染者，可试行抗结核治疗(三联)至少3个月以上，并观察疗效。
这6个方面
治疗以受累器官为导向
目前BD尚无公认的有效根治方法，但治疗策略正在优化。通常主要根据患者受累部位以及病变严重程度，选择不同的用药方案。
▎黏膜及皮肤受累
口腔和生殖器溃疡应采用局部CS治疗方法，如局部使用曲安奈德软膏(0.1%)，3～4次/d，直到疼痛消失。当局部CS无效时，也可考虑全身使用CS，对于只有皮肤黏膜病变而无其他系统受累者，泼尼松起始量建议为每天15mg，1周后逐渐减量为每天10mg，若溃疡消失可2～3周后完全停药。
对出现明显的结节红斑损害时可先使用秋水仙碱治疗，秋水仙碱难治者则使用其他药物治疗，如泼尼松(40～60mg/d，口服)联合硫唑嘌呤(50mg/d，口服)治疗等。沙利度胺可用于严重口腔、生殖器溃疡及皮肤病变的治疗。预防黏膜及皮肤病变复发应首选秋水仙碱，尤其是结节性红斑或生殖器溃疡。
▎眼部受累
局部治疗：眼结膜、角膜炎可用CS眼膏或滴眼液，眼色素膜炎需使用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射CS。
另外，在眼后及受累的炎性眼病的白塞病患者均需全身应用CS和早期应用硫唑嘌呤。严重眼病视力下降≥2级和(或)有视网膜病变包括视网膜血管炎或*斑受累建议CS、AZA联合CsA或生物制剂治疗。
▎血管受累
有肺动脉瘤和血栓者首选高剂量CS联合环磷酰胺（CTX）治疗，可采用CTX每月静脉冲击疗法，CS的用法为甲泼尼龙连续3d静脉冲击后，口服泼尼松1mg/(kgd)。严重血管炎症性BD患者用传统CS和免疫抑制治疗效果不佳者，或者不能耐受传统免疫抑制治疗者可使用TNF-α拮抗剂疗效更好，能够有效改善病情。
对于难治性静脉血栓，如果患者有较低的出血风险，并排除肺动脉瘤存在，可同时加入抗凝疗法。
▎胃肠道受累
氨基水杨酸(5-ASA)可以减少炎症，并在肠道中发挥免疫调节作用。日本的共识声明建议将5-ASA作为轻度或中度肠道白塞病诱导和维持治疗的首选方案，通常以2-4g/天的剂量给药。CS常作为中到重度肠道白塞病以及5-ASA不能有效治疗的轻到中度肠道白塞病维持缓解的首选药物，广泛应用于一些顽固病例。
《年最新白塞综合征临床管理EULAＲ指南》建议急性发作期患者应采用CS联合改善疾病药物(如5-ASA或AZA)进行治疗；病情严重和/或难治性患者应考虑使用TNF-ɑ单抗和/或沙利度胺治疗。AZA可用于术后的维持治疗以减少二次手术率。
▎神经系统受累
脑实质损害急性发作期推荐使用大剂量CS[常用静脉甲泼尼龙0mg/d冲击，连续7d后改为口服泼尼松1mg/(kgd)，1个月后每10～15天逐渐减少5～10mg]联合免疫抑制剂（首选AZA，其他可选择吗替麦考酚酯、MTX和CTX，应避免使用CsA）。TNF-ɑ拮抗剂应作为病情严重或难治性患者的一线药物推荐。
对于急性颅内静脉窦血栓者应给予高剂量CS治疗，以达到快速缓解的目的，但首次发作者加用免疫抑制剂是否有益尚有争议，可短期应用抗凝剂。
▎关节受累
推荐秋水仙碱作为急性关节炎的一线治疗药物。当秋水仙碱无效时，需考虑使用小剂量CS长期维持治疗，泼尼松每天10mg为治疗白塞病性关节炎的初始量，维持治疗需以每天5mg为基础剂量。AZA、干扰素-α或TNF-α拮抗剂可用于治疗复发性或难治性关节炎。
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本文首发：医学界风湿肾病频道
本文作者：格地章
本文审阅：陈新鹏副主任医师
责任编辑：风禾
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