近一个世纪的时光从协和绿瓦灰墙的建筑中流过，回望历史深处，历时近百年的内科大查房是从建院延续至今的协和传统之一，其连绵不绝的生命力、博大精深的知识内涵和经久不衰的感召力，在国内医学界无人不晓、影响深远。
“内科大查房”最早称为“内科大巡诊”(MedicalGrandRound)。建院初期由于医生人数较少，大巡诊直接在患者的床旁进行，北京协和医学院届学生林俊卿曾以一幅幽默的漫画描绘了当时的内科大巡诊场面。随着医师队伍的壮大，能容纳百余人的老楼10号楼阶梯教室一度成为大查房的主要场所，教室内备有平车，供查房医生看患者时使用。
尽管名称从“内科大巡诊”变成了“内科大查房”，地点从床旁转移到了10号楼阶梯教室、地下食堂、教学楼三层和内科楼四层多功能厅，然而，“下面是大查房看病人时间”这一经典话语一直延续至今。内科主任张孝骞对内科大查房传统的建立、坚持和传承作出了突出贡献。曾有病房主治医生推辞说本周无合适患者提请内科大查房，张主任言辞犀利地指出：“病房这么多患者，难道一点问题都没有？你没有权力剥夺全科医生学习进取的机会。”多年来，内科大查房提高了内科医生的学习氛围，使内科的医教研工作始终保持在全院的前列。张孝骞主任坚持要求全科医生(除值班医生)都要积极参加大查房，并要求与会者积极发言。当年每次查房时，10号楼教室都挤得水泄不通，很多人在教室的台阶上席地而坐，医院也都派人来参加，有时不得不限制外院参加的人数。
在张孝骞主任的严格要求和带领下，无论是多么高年资的专家、教授，如果没有在床旁问过病史、做过查体，在内科大查房发言时都会分外谨慎，因为每一位协和内科人都铭记着，“临床”获得的第一手资料才是我们洞察疾病本质、实施有效干预的基本保证。内科大查房的组织工作生动诠释了协和人对临床工作的严谨求精、对疾病事实的虔诚尊重、对医学知识的自由分享和对患者个体的人文关怀。
协和内科大查房漫画
大查房的组织形式
内科大查房历经百年，其组织形式却基本保持不变，主要分为六大环节。
第一，遴选病例。最早是由内科总干事推荐病例，年起由内科总住院医师从内科各专业(早期曾包括儿科、神经科和皮肤科)选择疑难罕见重症病例，经过主治医师同意、内科主任认可，先行公布。邓家栋教授曾回忆，“所选的病例是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教训值得学习和重视等等”。沈悌教授的描述是：“提交的病例多属疑难重症，或诊断不明，或治疗无效的病例......”以—年为例，共查房例，其中诊断不明68例，治疗棘手23例，诊断及治疗均困难32例；病情危重的28例；几乎每个病例都涉及5个以上的专科。
第二，精心筹备。一旦被告知病例入选内科大查房，经治的住院医师需要重新梳理病史，撰写病历摘要交主治医师修改，同时收集、整理各种检验、影像乃至病理检查结果。其中关键一环是要和患者本人反复核实病史，不能放过任何一个可疑的临床细节。“他们要特别熟悉患者的病历、诊断和治疗过程的详细情况，并提出查房当时尚待解决的问题......”邓家栋教授说。主治医师作为整个大查房的核心人物，需要凝练总结病例特点，展现诊断推理的思路和依据，并提供治疗的设想和风险评估;还要查阅文献，了解此领域的最新进展，准备应付查房过程中所有的质疑和挑战。在大查房现场，主治医师的诊疗方案被资深教授们质疑的场景屡见不鲜，因此也背负了很大压力。大查房的准备过程对于住院医师和主治医师而言，不仅可以熟悉解决临床疑难问题的思路和方法，对提升日常工作能力也有很大帮助。
第三，注重内涵。协和内科的病历一直被视为业界标杆，其核心特点是病历内涵丰富，甚至具有一定的故事性。病例汇报是把素材组织成“故事”的过程。住院医师的汇报，不是盲目堆砌病史，而是要设想以一个什么样的病情演化故事，讲述患者所经历的痛苦。台下的内科教授以及专科医师则以严格的标准来审视病历“故事”的逻辑性、科学性和合理性。“报告病例要求完整、扼要，不遗漏重要资料，又要避免琐碎。”邓家栋教授说。病例汇报完毕，就是百年来雷打不动的“看病人时间”，在内科学系主任现场指导下，各级医师要对患者进行体检和必要的病史询问。主治医师最怵的就是这个环节，患者有可能被教授们追问出此前从未提供的病史，或者查体有新的发现，并可能因此推翻原有诊断。看完患者后，再由主治医师在住院医师汇报病例的基础上升华主题，展现诊治过程中的临床思路。在一些富有教学意义的大查房中，住院医师和主治医师互相配合，把谜底放在最后，以“循序渐进”的形式层层展开病史，引人入胜。
第四，自由讨论。这是协和内科大查房最精彩的环节。各学科专家教授的学识经验、严谨作风、人文关怀的交织与碰撞，激发出耀眼的火花，激励和引领着一代又一代的协和内科人，在浩瀚的医学知识海洋里不断追求、拼搏和探索，同时赋予了内科大查房浓郁的学术氛围和经久不衰的生命力。经过前面的病例汇报、查看患者和各影像、检验科室的发言，各位专家教授的临床思维过程逐渐完成，结合患者的整体病情，从各自专科的角度发表观点和看法，包括目前的诊断能否解释病情全貌，有无其他需要鉴别的疾病，治疗方案的合理性，以及目前国内、国际对于该疾病诊治的最新进展等等。对于诊断不明的患者，有时候会出现多个专科医师有理有据地“排除”自己专科的情况，也会有各专科医师争先恐后地“认领”患者的场面。与会的各级医生包括医学生正是从这些专家教授的的思辨、智慧和经验的碰撞中得到启迪。
第五，总结。每次大查房的自由讨论结束后，通常由内科学系主任或专科主任作总结发言。一方面，是总结当天各专科讨论的成果，结合自己的经验给主治医师以指导；另一方面，则是着重指出当日病例的精彩之处、诊疗的努力方向或突破口，点评住院医师在病例汇报过程中的表现以及主治医师所展现的临床思路中的优缺点，让与会者能够体会到内行的“门道”。
第六，随诊。大查房的最后一个环节是随诊。有的疑难病一时得不到最精确的诊断，与会者提出进一步检查和处理方案，总住院医师在下次查房时通报随访结果。在每年春节前后的一次大查房，向大家通报上一年度所有病例的随访结果，这个环节常常带来许多惊喜和意外。
内科大查房中，专家教授为患者查体，左起：金兰、张孝骞、方圻
大查房的变与不变随着医学技术的不断进步，专科化的潮流无可阻挡，内科大查房这种多个学科为一个患者共同讨论的形式在世界各地已不多见，甚至在其诞生地美国也几乎销声匿迹。一方面，是专科技术进步导致医疗人力成本提高，使得让很多专家教授同时停下手头的工作，坐下来细心雕琢、逐层剖析一个病例，越来越难以实现;另一方面，由于检验技术和检查手段的不断进步，许多在二三十年前需要专家教授苦思冥想、反复讨论的疑难病例，最新的检测手段或影像学检查让其遁于无形，临床上诊治曲折且牵涉多科协作、引人入胜又启迪临床思维的病例较前大大减少。上述因素使得大查房显得“曲高和寡”。医院，虽然大查房依然是每周一次的教学盛事，但教学查房和学术讲座成为其主要内容。当许多欧美专医院参观时，常常感叹医院让他们真正体验到原汁原味的大查房，而且惊讶于每周都能有如此精彩、令人大开眼界的病例。协和内科饱满的教学热情，不计成本地召集众多专家教授探讨病情的态度令他们印象深刻。
内科大查房对协和内科的影响远不止于教学层面，更对医院的临床诊疗体系产生了深远的影响。多学科协作诊疗模式(MDT)的兴起，就被视为专科化潮流下的“迷你内科大查房”，从最早的胰腺疑难病会诊、肠病疑难病会诊，到如今已经成立27个疑难病会诊组。内科大查房文化滋生的高效MDT团队，以更为便捷、快速的团队模式，节省了大量的时间和人力成本，进行疑难病、罕见病的高效诊治，在各专科飞速发展的今天，为各科室、各学科疾病的诊治开辟了新的诊疗模式，赢得了业内同行和广大患者的一致好评。
由内科大查房延伸出的罕见病MDT等，实现了疑难病、罕见病的高效诊治
内科大查房对于科研也有不容忽视的促进作用。在内科大查房的参与者中，不乏从事基础研究的专家教授，他们中间的一部分，同时还有严格的临床训练背景，如微生物学家谢少文、中国内分泌学奠基人刘士豪。谢少文是在做完内科总住院医师后，转而研究微生物的，而刘士豪则在内科做到了教授，才转任生化系主任。他们参加大查房，经常从细菌学、生物代谢的角度去分析病理、生理，增强了医生们对疾病的基础与临床之间内在联系的理解。进入21世纪以来，基础医学院的教授们也开始成为大查房的常客，经常从生物信息学与遗传学的角度为疾病诊治提供许多新思路。张之南教授打过一个比方：“《新英格兰医学杂志》的影响因子很高，全世界的医者都喜欢读，因为它是有基础研究者参与讨论临床问题的一本杂志，协和内科大查房与《新英格兰医学杂志》所倡导的基础与临床相结合有异曲同工之妙。”
年，消化内科收治了一位青年男性患者，因腹泻、血便、低蛋白血症来诊。接诊的主治医师注意到患者的老照片与入院时的外貌差别明显，患者告知最近“脸变方了”。经过细致、缜密的诊断、检查，骨骼平片提示多发骨膜增生，SCLO2A1基因突变证实了厚皮性骨膜病的诊断。这次查房邀请了内分泌科从事骨代谢疾病的教授参加，从发病机制、遗传学及代谢等多个角度对这一罕见病的诊断和治疗进行了深入浅出的讲解，大大提升了内科医师对这一疾病的认知。此例大查房后一年内，医院内科又诊断了3例厚皮性骨膜病，而内分泌科骨代谢团队也在此领域的研究中取得了新的进展。
在一代代协和内科人的成长道路上，内科大查房不仅是临床能力提升的平台，这种跨学科的碰撞和整合理念，基础和临床转化的桥梁作用，更是孕育协和医、教、研三位一体文化的土壤，是内科大查房的生命力所在。大查房的经久不衰，根植于北京医院严谨求精的传统，奠定了北京医院全国疑难重症诊治指导中心的地位，传递着大内科的百年文化与价值观。
大查房的价值观
内科大查房是人才辈出的舞台，百年历史长河中留下了无数的经典瞬间和不朽传说。让内科大查房生存至今的，并不是精英文化情结，而是协和内科潜移默化的价值观，感染着一代又一代内科人，并内化为协和人心中的信仰而代代传承。
自由的学术氛围。在年的内科大查房中，一位中年女性，发热、腹痛、淋巴结大，病程2个月余，刚入院就出现了血三系下降和意识障碍，病情危急，诊治棘手。大查房中各科争论不休，表示特殊感染、血液病和风湿免疫病都有可能。进行到自由讨论环节时，一位感染内科的主治医师起立发言，提出该病例需要在结核感染方面做进一步的筛查，并应该启动诊断性抗结核治疗。一时间全场目光都集中到这位年轻的感染内科主治医生身上。年轻医师提出考虑的依据在于意识障碍和患者腰椎穿刺的结果:脑脊液压力为0，蛋白很高、氯离子降低，而细胞数轻度升高，不能排除结核性脑膜炎的可能。结合迅速进展的意识障碍、脑脊液压力以及影像学表现，病变很可能引起了中脑导水管或第四脑室堵塞。而结核也能圆满解释发热、淋巴结大、血三系下降等一系列临床特点。后续的诊断试验结果与治疗反应也证实了血液播散性结核是正确的诊断。大查房自由的学术氛围，赋予每一位参会者发言的权利，无论其年资和职务的高低。
严谨求精的治学态度。年，一位急性心肌梗死的老年女性因合并贫血、低氧血症，从外院转至医院心内科治疗。心内科主治医师对患者病例资料的反复研读了解到，患者虽然年纪偏大，但并没有明确的冠心病危险因素。外院的冠状动脉造影显示多支冠状动脉远端闭塞，提示冠状动脉栓塞的可能。那么栓子的来源在哪里?进一步的病史采集获悉患者有长期的“消化道溃疡”的出血和反复鼻出血史，这可能是导致患者出现小细胞低色素贫血的主要原因。可是，该患者低氧血症的病因是什么?如何用一元论解释冠状动脉栓塞、低氧血症和出血导致的贫血?这位主治大夫带着如此多的疑问将患者送到了内科大查房。
在内科大查房的看病人环节，血液科专家问出患者直系亲属有多人出现鼻出血。通过对患者全身血管的影像学评估，发现患者存在肝、肺等多处血管畸形；心脏超声声学造影提示肺动静脉畸形；消化内镜显示胃、十二指肠、小肠毛细血管扩张;耳鼻喉科亦证实了鼻黏膜的毛细血管扩张。至此，遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)的诊断浮出水面。这是一种常染色体显性遗传病，以全身多部位毛细血管瘤性扩张、伴反复鼻出血和其他多部位出血为特征的罕见病，发病率约为五万分之一。在瘤样毛细血管内形成的小血栓，进入静脉系统，再通过肺动静脉畸形进入左心系统，可以导致体循环栓塞。这些血管畸形也是导致该患者低氧血症和消化道出血的直接原因。心内科主任在大查房的总结发言中指出：HHT能够完全解释该患者的所有临床特点，文献中有HHT导致脑栓塞的报道，而该例可能是世界上首例HHT导致多发冠状动脉栓塞的病例。大查房后的遗传学检查发现9号染色体ENG基因突变阳性，进一步确诊为HHTI型。
随着专科划分越来越细、专科诊疗技术不断提高，以及过早接受专科训练导致知识面的局限，专科医生常忽略对有专科疾病表现的全身性疾病的探究与诊治。其实，疾病诊断与治学之道相似，临床医生不仅要有宽广的知识面，还需要时刻保持好奇心，对现有诊断永不满足，对无法解释的临床特征永不放弃，才能逐渐把握罕见病的诊断规律，不断提高对内科疾病的诊治水平。
以病人为中心的学科文化。年，一位32岁的女性因间断发热伴单侧面部肿胀、张口受限、眼睑下垂入住普通内科病房，其病程历时2年，严重影响患者日常生活，辗转多地、医院，多次行病理活检，依然诊断不明，病情不断进展，并出现颅内神经受累的表现。因此，能否明确诊断并给予适当的治疗，不仅直接关系到这位年轻患者的预后，更决定着患者家庭的命运。患者的临床表现涉及口腔科、眼科、感染内科、神经科、风湿免疫科、血液内科等多个科室，因而提请内科大查房。
查房过程中，与会者注意到患者病情的突出特点是单侧面部病变，咀嚼肌、眼肌及周围软组织受累，病变呈慢性进展过程，伴全身炎症反应如发热、炎症相关指标的升高。经过风湿免疫科、眼科、口腔科医生的反复讨论，诊断倾向于眶周肌炎，为多发性肌炎的一种特殊类型，不伴随近端肌群、肢带肌群受累等多发性肌炎的典型表现。查房期间，检验科、感染内科、风湿免疫科、呼吸内科、血液内科和普通内科的专家们踊跃发言，根据已经获得的、周密的实验室检查发现，经过抽丝剥茧的分析，除外了慢性特殊感染、炎性假瘤、血管炎(如韦格纳肉芽肿)、结节病、血液病等，疾病的真相逐渐得以清晰呈现，初步确立了眶周肌炎的临床诊断。在加用足剂量泼尼松联合环磷酰胺治疗后，患者面部肿胀消失，眼睑肿胀和下垂、眼球活动障碍、张口困难等症状较前明显好转，此后泼尼松逐渐减量，患者在门诊长期随访。
面对如此错综复杂的病例，任何单一专科都难以完全把握疾病本质和全貌，协和内科大查房为这样的多科密切合作提供了平台，体现了建立在多学科合作基础上、以患者为中心的学科文化，在造福于广大患者的同时，也让一代又一代的协和内科人在这种特殊的协和文化和氛围的熏陶下不断成长。
协和内科大查房传承百年，一代代内科人以理想主义的坚韧、科学主义的严谨、人文主义的关怀，坚守“以病人为中心”的价值观，为患者提供最好的医疗服务，并不断开拓新的知识边界。
年内科大查房现场
《医院史话——北京医院》
原标题：《协和史话
内科大查房》