□本报记者崔芳特约记者钟艳宇张晓丹
不只带来更合理方案
??医院胃肠外科叶颖江教授的每个周四下午，都会被一次特殊的联合查房填满；同时，被填满的还有胃肠外科病区的示教室。届时，来自该科以及内科、外科、影像、病理、超声、麻醉、放疗等多个学科的专家会一起讨论病例，为患者开展整体病情评估，共同探讨制订诊疗方案。
??从年至今，这被患者及其家属、年轻医生视为“神仙会”的诊疗模式，已经举办了近千期，由此对患者的诊疗也越来越精准、合理、个体化。这就是近年来逐渐在肿瘤诊疗中推开的多学科诊疗模式（MDT）。
??此次的MDT和往常一样，从一开始就不轻松：75岁的男患者一个多月前左下腹出现间断疼痛，并伴有黑便。在该院经结肠镜检查发现了结肠肿物，活检标本提示部分癌变。随后，难点一一浮现：患者患高血压、冠心病十多年；有慢性肾衰，需要定期透析；确诊白血病一年多，仍在化疗中；9个月前又被发现患结核性胸膜炎，在接受抗结核治疗……高龄肿瘤患者，还能做手术吗？下一步治疗该怎么推进？考验各科专家的时刻到了。
??影像专家认真查看并讲解了现有影像检查结果后提出，为更精确判断肿瘤情况，增强CT是要考虑的，但患者有肾衰，能做吗？
??胃肠外科继续提出，如果手术治疗，会不会影响患者透析？肾内专家现场判断后认为可行，并会为患者给予支持。
??随后，内科专家评估了患者抗结核治疗情况，也表示可配合调整相应用药。
??抛给血液科的问题最多，患者白血病化疗怎么样了？围手术期能否停药？其白血病预后如何，直接关系着此次手术的必要性……“白血病目前处于稳定期，还是有希望的。”沉思片刻后，来自血液科的专家说。
??“整体情况复杂，好在老爷子体质还不错，围手术期会很艰难，我们全力保障。”重症医学科专家表态。一番沟通过后，结论出来了：风险有，但各科配合好，就能为患者争取更大的希望，那就做吧！
??随后，以同样的形式，专家们对在该科治疗的多名患者进行了讨论。“越来越多的临床实践证实，多学科专家组的诊疗方案更具有科学性和合理性，增加了患者的临床获益。”叶颖江说，MDT可不断提升肿瘤规范化诊疗水平、患者的生存率及生活质量。
??在中医院肝胆外科，主任医师赵宏每周也要参加多场MDT。他说：“当发现病情比较复杂的患者，就会把这样的病例提交做MDT查房。查房前先把相关检查完善，然后大家据此一起来商量对策。”
??在赵宏看来，MDT还具有教学功能。“很多低年资医生、研究生在参与学习中培养起了综合治疗理念，对其他学科也有了更深入的了解。”他提到，依托MDT平台，一些跨学科研究也更便捷地得以开展，能发现诊治中一些难点、疑点、热点问题，并推动一些研究者发起临床试验研究，无论是研究方案设计、募集患者等，MDT平台都能给予很好的支撑。
增量提质各有难处
??MDT表现出的诸多优势，使它在全世界范围内得到广泛认可和积极推广，特别在肿瘤临床治疗中成为一种重要手段。一项覆盖39个国家和地区的调查结果显示，MDT模式已成为欧美肿瘤诊疗体系的重要一环。
??年，国家卫生健康委出台《肿瘤多学科诊疗试点工作方案（—年）》，标志着我国MDT模式进入规范化发展阶段。年，国务院办公厅发布的《医院高质量发展的意见》中，将推广MDT诊疗模式作为推进医疗服务模式创新的举措。医院下一步重点推广的诊疗模式，MDT的增量、提质却面临重重挑战。
??多位受访专家表示，MDT开展初期都要经历磨合。“每个科的医生都习惯用自己最擅长或者最占优势的方法去解决问题。就像你手里拿着把本学科的‘锤子’，就容易看什么都像是本学科的‘钉子’。这种思维方式在肿瘤这种复杂疾病的诊治过程中是有局限性的。”赵宏认为，要将MDT磨合好，需要建立起各学科平等讨论、各取所长、有机结合的规范化模式。
??“管理和*策的配套也需要及时跟上。”作为中国医师协会外科医师分会MDT委员会（学组）主任委员的叶颖江分析，比如如何定价、参与其中的专家绩效如何体现等。此外，经MDT确定的诊疗方案不同，在相关科室执行的工作权重也不同，科室的付出和价值如何评判……这些问题都需要解决。他表示，迄今该科的住院患者MDT还是免费，“更多的是一种医生的主动自发行为，与收入无关”。
??采访中，医院医院的专家都表示，普及MDT最难的还是资源困境，我国人口多，因此患者也多，有限的优质诊疗资源难以支持MDT的普及。
??几乎所有受访专家都提到，最紧缺的是影像诊断、病理诊断等平台科室专家资源。“以影像诊断科为例，几乎所有临床科室的MDT都需要影像专家的参与。具体到癌症，影像诊断直接关系到肿瘤患者的分期，决定了治疗的方向和路径选择。”叶颖江解释说，虽然临床科室医生也能看片子，但“术业有专攻”，尤其在肿瘤诊断这种高度要求精准化的领域，容不得平庸。
??中医院影像诊断科主任赵心明和同事们的忙碌印证了上述说法。“我们科员工有人，加上进修医生、研究生等，实际在科室干活的有人左右，但还是人手紧张。”赵心明介绍，无论是术前诊断、分期，还是治疗后疗效评估、放化疗后探讨进一步方案，都需要影像科的深度参与。
??赵心明说：“我们不像临床科室，可能就负责某个或几个器官的肿瘤，而是要覆盖全身。为了诊断精准，我们也细分了专业组，如头颈、神经、胸部、乳腺、消化道、肝胆胰、泌尿生殖等，平时大家工作类似，但各有专攻，分别对接不同科室的MDT。”据介绍，该科几十年如一日每天早上开展业务提升活动。专业上的精进让其作用更加难以替代。
??受访专家都表示，要保证MDT出效果，对参与决策的各科医生的准入门槛都不低。医院、医院，这个门槛通常为副主任医师以上。
??这些挑战，都对MDT的增量提质提出了挑战。年，一项覆盖全国30个省份共33医院的调查显示，医院MDT开展例数中位数为.8例，MDT开展率中位数为3.98%。
全面和聚焦缺一不可
??在优质医疗资源相对匮乏的情况下，“把好钢用到刀刃上”成为解题的共识。
??“要梳理临床治疗的关键节点，精选最需要MDT的病例，有重点地解决问题。”赵宏以肠癌肝转移为例解释说，“首要判断标准就是肿瘤是否可切除。我们会在这个环节将复杂病例提交MDT讨论，以原发灶和转移灶切除为核心目标，判断是否可以手术、什么时候手术等。组织形式上，我们力求团队、流程、模式固定，以进一步聚焦，提高效率和效果。”
??相关研究还提出，应评估单病种MDT诊疗模式的适宜性。因为随着MDT模式在各个单病种的推广以及患病人数的增多，MDT团队工作负荷量持续增加。可供参照的是，即使在欧美一些MDT模式高度成熟的国家，其诊疗质量也受到了影响。英国于—年采用MDT模式进行诊治的肿瘤患者比例由20%上升至80%；年，英国国家医疗服务体系甚至颁布关于肿瘤MDT诊疗模式的法律文件，规定所有肿瘤患者都要经过MDT综合诊疗；而到了年初，上述规定又取消了。
??这提示，MDT诊疗模式并不适用于所有单病种，只有真正需要多学科投入的复杂病例才应该采用，要将MDT成员有限的时间精力分配给真正需要的病例。不少受访专家建议，建立MDT诊疗模式效果评估标准，对MDT适用病种进行分层分类，避免MDT低效泛化，提升优质医疗资源使用效能。也有受访医务人员期待，进一步规范MDT项目费用及医保报销*策，进一步提升医生参与MDT的积极性和患者接受度。
??“我们还需要分子生物学等更多方面专家参与进来，进一步提高疗效。”叶颖江表示。同时，随着肿瘤发病的年轻化、治疗的慢病化趋势，如何将全生命周期理念有效融入MDT模式中，也被认为值得深入研究。不少受访专家和患者期待，医院重点管理疑难危重患者、覆盖患者诊疗阶段的基础上，做好患者长期健康管理，同时合理利用家属、社会工作者、志愿者等院外力量，构建符合我国国情的MDT团队，医院外场景的健康管理，进一步提高患者生存质量。
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