文/程靖
编辑/卢伊
中国最接近消除宫颈癌目标的城市在哪里？很多专家都会指向鄂尔多斯。
在这里，15岁的女孩郝晔，成为全国第一位免费接种HPV疫苗的女孩。
〓中国第一位接种免费HPV疫苗的准格尔旗女孩郝晔和母亲郭存兰（左三和左四），与乔友林（左二）、段仙芝（右二）及赵方辉（右）合影。摄影：程靖
郝晔回忆，那天是年8月1日，学校老师打电话到家，询问她免费接种HPV疫苗的意向。未成年人接种疫苗需要家长的许可，而她妈妈听完事情的原委，立刻就答应了。
在郝晔家里，HPV不是一个新鲜名词。郝晔的大姨两年多前查出宫颈癌前病变（高危型），至今没有进展成癌症，但也没有康复。医学界普遍认为，多与高危型HPV持续感染有关。
让郝晔记忆犹新的一次，医院做完病理活检回到家，因为家里孩子多，大姨为家事忙忙碌碌，不慎导致下体大量出血。治疗和护理的费用也让一家人不堪重负，“我们是农民家庭，那些费用还挺贵的。”
郝晔的妈妈郭存兰说，姐姐的病变让她重视起自己和女儿的健康，因而得知女儿可通过接种疫苗获得保护后，她没有一点犹豫。
由此，准格尔旗先鄂尔多斯其他旗区一步，率先为适龄女孩启动免费接种，也为全中国开了先河。
〓首批接种HPV疫苗的准格尔旗女孩们。
作为国内首个启动免费接种的城市，三年来，鄂尔多斯HPV疫苗接种率已近70%，并计划在明年年底达到90%的接种目标。加之实施多年的宫颈癌筛查和诊疗工作，当地有望提前实现世卫组织加速消除宫颈癌全球战略的年阶段性目标。
如今的鄂尔多斯，比中国任何一座城市都接近“消除宫颈癌”的目标。
宫颈癌的高发地区
今年70岁的段仙芝从医42年来，见过宫颈癌给太多鄂尔多斯女性带来的痛苦。
准格尔旗妇幼保健院四楼的走廊里挂着一张她的肖像，边上的文字记录了她扎实的履历。作为首都医科医院的妇产科主任，她每年都会回到准旗，为家乡的患者坐诊。如今，从准旗到全鄂尔多斯女性获得的宫颈癌预防，几乎都与她有关。
〓准格尔旗妇幼保健院为段仙芝开辟了名医工作室，段仙芝每年回到准旗为家乡患者诊治。摄影：程靖
年，段仙芝出生在准格尔旗靠近黄河的一个农村。那还是个不鼓励女孩上学的年代，妈妈不支持她上学，她就每天把书包放在路边烧柴火的小洞里，不带回家。小学二年级起，她就是班里唯一的女孩。但段仙芝考上了初中，又读了高中，毕业后进入准旗卫生所工作，又因勤奋肯干被推荐上大学，一步一个脚印，成为了一名妇产科医生。
小时候，段仙芝就听说村里有老人得过一种叫“倒开花”的病，是一种不治之症。成为医生后，她才知道“倒开花”是绝经后阴道出血的症状，原因多是宫颈癌。
年，医院妇产科医生的段仙芝到北京，在中医院进修。在那里，她接触到了更多宫颈癌病人，大部分已是晚期。更让她心生恻隐的是，来看病的人，要么家境贫困，要么来自偏远地区，其中还有不少内蒙古人。由此，一个念头在她心里徘徊：要怎样预防这种疾病？
〓段仙芝在准格尔旗妇幼保健院出诊。摄影：程靖
同年，医院做实习研究员。年，这位后来成为“宫颈癌防控中国名片”的医学生赴美进修归来，加入中国医学科学院，决心用知识解决中国日益增长的癌症问题。
乔友林回忆，回国后的第二年，他接到院长董志伟转来的美国克利夫兰医学中心教授贝林森的邀请，对方想与中国合作开展宫颈癌防治。他去美国国家癌症研究所工作访问之余，顺道访问了克利夫兰医学中心，双方会谈非常成功，并签署了合作备忘录。乔友林当即决定，把研究方向转向宫颈癌。
中美合作的第一个项目是用6种筛查方法进行头对头比较研究，地点在山西襄垣，一个地处黄土高原东南缘的贫困山区，也是宫颈癌高发的地区之一。让他没想到的是，这项研究在年“第四届国际多学科大会——宫颈癌全球预防战略”上，获得了最高奖项“欧罗金”国际奖。
这坚定了乔友林的信心，“原来这种癌症（的防治）是有希望的，至少我可以把它阻挡在癌细胞转移之前！”就在那年，世界范围内约有50万新发宫颈癌病例，中国新发病例约有13万，约占世界新发病例的四分之一。
年，段仙芝进入医院担任妇产科主任。科室引进了当时最先进的宫颈癌筛查技术“TCT检测”（液基薄层细胞学检测），对宫颈癌细胞的检出率接近%。段仙芝不满足，她想把北京的经验、技术和专家引进内蒙古。在北京进修时，她在导师的引荐下结识了乔友林，后者正致力于世界卫生组织牵头的一项HPV快速筛查方法研究，希望为中国贫困地区寻找低成本、高精度的检测方法。
段仙芝计划在家乡进行这样的筛查。乔友林支持她，争取到一笔研究资金，送去了器械，还调配了自己的团队为基层医护做培训。从年起，段仙芝用5年时间，带队跑遍内蒙古12个盟市、38个城市，一共筛查了12万多人。大筛查的结果显示，鄂尔多斯的宫颈癌及癌前病变检出率位居全国第一，高达9.88%，也就是说，几乎每10个受检鄂尔多斯妇女中，就可检出一人患病。
后来人们才认识到鄂尔多斯女性面临的困境：草原上缺水，女性不经常洗澡，卫生条件缺乏和过早的婚育，都是感染HPV的高危因素。
更致命的，是牧区医疗资源和健康意识的缺乏。
段仙芝去年接诊了一位82岁的患者，因为宫颈出血，医院来检查，一查便是宫颈癌。她不忿地问对方：“我来做筛查多少年了，您为什么不来？”对方说，老伴去世多年，她没有性生活，不知道还会得这种病。段仙芝感慨，这是一个巨大的误区：女性随着年龄增长，免疫力下降，感染的HPV病毒不易清除，时间一长就会导致癌变。
到农村里去，到草原上去
从年段仙芝回到家乡给基层妇女做宫颈癌筛查以来，转眼17年过去了。如今在鄂尔多斯，免费的“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）筛查是一种有组织、有计划，不分城镇和农村的惠民工程。
年8月1日，准旗妇幼保健院四楼的B超室门口，来筛查的女性排起了队。一位37岁的当地女性带着母亲和大姨一起来做筛查。她说，年时她们都已来过，这次是来参加第二轮筛查，吸引她们来的一大原因，就是“免费”。
〓8月1日，准格尔旗的家长带着女儿，在准旗妇幼保健院排队接种HPV疫苗。摄影：程靖
张永东是这里分管“两癌”筛查的副院长，也是一名超声科大夫。从8月15日起的半个月里，他和同事们先后驻扎在沙圪堵镇、魏家峁镇和龙口镇的卫生院，为多名农村适龄妇女做“两癌”筛查。
张永东回忆，最初下乡给妇女做“两癌”筛查，是一种自发行为。年，尚在准格尔旗计划生育服务站工作的张永东接到了任务，要下乡给妇女做“生殖道感染干预”，以检查妇科炎症为主。但那时已有妇女听说宫颈癌的危害，来检查时会问能不能查宫颈癌。后来，张永东和同事们再下乡检查时，便会带上TCT检测耗材，这是当时计生站能提供的唯一一种筛查方法。
他坦言，那时的筛查“既不太科学，也不太规范”。通常先由妇科大夫肉眼看，如果出现宫颈肥大、外翻、质地脆软，或是接触后出血，就取样做TCT检测，结果有问题的患者，医院进一步检查和治疗。
宫颈癌的凶险之处在于，出现肉眼能看到的症状时往往已是晚期的信号，“大部分宫颈癌前期的患者，阴道排液、出血等症状都表现得不明显，甚至不表现，不做检查就发现不了。”张永东说。但那时，计生站只是发现问题并告知，一般不对患者随访，后续有没有接受治疗、治得怎么样，他们并不知情。
“不太科学”的筛查做了一年后，乔友林和段仙芝带着一个针对少数民族贫困地区的研究来到准旗。鄂尔多斯的宫颈癌高发率，让乔、段等人有意识地向这座城市投入更多。培训时，乔友林把HPV检测技术教给了张永东，令后者大开眼界，“我们只做过TCT，HPV是什么？咋做？全都不懂。”
但很快，他们就学会了一整套科学的宫颈癌筛查工作流程：先做TCT和HPV联合筛查，有需要的再复查阴道镜。年，用新的筛查方法，准格尔旗为名适龄妇女做了宫颈癌筛查，这一查，便查出了23个需要手术干预的病例，包括2例癌症和21例CIN-2及以上的癌前期病变，HPV感染率约为17.58%，高于全国平均水平，再一次印证了先前的研究结果。
后来五年里，张永东和同事们跑遍了准格尔旗所有的苏木乡镇和厂矿，给全旗4.8万余名妇女做了每人至少1次宫颈癌筛查，“人口多的镇每年都去，人口少的5年去一次，每年都要做几千甚至上万人次。”尽管工作量庞大，但准格尔旗乡下多为农垦区，人口密集，大规模筛查相对容易实现。
项目完成后，年，鄂尔多斯启动全人群（35-64岁）的宫颈癌筛查，自此，乌审旗妇幼保健院院长嘎日格每一年都要带队下乡二十多次。
〓—年，段仙芝受邀在准格尔旗计划生育技术服务站开展工作。
乌审旗位于毛乌素沙地腹地，面积接近上海市辖区的两倍，人口却仅有15.86万，农牧民家庭分散在茫茫草原上。每次下乡筛查，嘎日格都要带着妇科大夫、B超大夫、护士、信息登记员和司机，以及一名宣教员，后者通常由他自己担任。等一行人带着产床、B超机来到村里，村妇联已经把妇女们召集起来了。
通常，村委为他们准备好三间房：一间放产床，做宫颈癌筛查；一间放B超机，检查乳腺；另一间是等候室，同事们一边给妇女们发些洗脸盆、餐巾纸等小奖励，嘎日格一边在电视上放PPT，给村民们科普宫颈癌和乳腺癌的危害和防治知识。听完课，妇女们能直接去隔壁房间做筛查。
在嘎日格看来，在辽阔的草原，送筛查下乡是非常必要的。他去过乌审召镇一个叫布日都的嘎查（注：蒙古族对行政村的别称），从旗里开车到村委所在地就有近公里，再到村里最远的一户人家还要60公里。更何况一些五六十岁的妇女不会开车，要让丈夫开车送到村里来，“让她们去乡镇卫生院做筛查，实在是太远了，我们送下去是最好的。”
〓准格尔旗乡下地貌摄影：程靖
根据世卫组织提出的加速消除宫颈癌全球战略，年前，适龄妇女的宫颈癌筛查率要达到70%，确诊癌前病变或浸润癌女性接受规范治疗或管理的比率则达90%。筛查方面，鄂尔多斯的目标人群的60%就近20万，每年需完成4万人次。
鄂尔多斯卫健委妇幼科主任王淑云介绍，为了完成目标，各个旗区根据人口比例认领筛查任务，还要与市卫健委签订目标任务责任书，加以考核，“我们的工作人员到了村里，要一个个打电话来做，城镇社区里也要贴公告。不是群众想查就查，不查就没事的，基层都是当成任务来完成的。”到年底，鄂尔多斯的累计筛查覆盖率已达53.22%。
宫颈癌也在这里加速消退。张永东说，相比于年的筛查情况，年准旗近次筛查里查出了5例癌症，HPV初筛感染率降至10.94%，几乎是原来的一半。“从宫颈癌前病变发展成癌症，需要10年左右。如果能在此期间发现并治疗，能很好地阻断癌变的过程。”他说。
前人栽树，后人乘凉
加速消除宫颈癌方面，医学技术一直在进步。
年，德国科学家豪森确认了HPV病毒和人类DNA整合并导致宫颈癌的证据，通过核酸检测来确认病人患癌风险从此成为可能。他的研究成果在年获得了诺贝尔医学或生理学奖的肯定。
年，全球第一款HPV疫苗在美国上市，次年，另一款二价疫苗也在美获批。之后几年里，在诺贝尔奖的激励下，两款HPV疫苗陆续在全球80多个国家上市，新的HPV疫苗研发项目也如雨后春笋般涌现。
回首往事，乔友林骄傲地说，他在年就撰文提出一个观点：宫颈癌将是世界上第一个通过疫苗接种、筛查和治疗来消除的人类恶性肿瘤。这比世卫组织总干事谭德塞的呼吁早了9年。
宫颈癌的预防策略有三个层级，形象点说，三级是有病治病，二级是筛查诊病，一级则是疫苗防病。如果说世纪之交的那次意外获奖，让乔友林看到了宫颈癌二级预防的解决方案，疫苗的出现，则意味着宫颈癌能从源头上做“一级预防”。因而做了10年筛查后，乔友林转而开始推动HPV疫苗在中国的应用。
年，研发出全球首个HPV疫苗的默沙东公司向全球发展中国家和地区捐赠了万剂4价HPV疫苗，原本中国不在受赠国之列，因为根据世界银行的标准，中国不算“发展中国家”。“中国的发展极度不平衡，那时中西部还有许多地区没有脱贫。”在乔友林的游说下，默沙东同意向中国捐赠剂疫苗，首批名接种者便是准格尔旗当年接受宫颈癌筛查妇女的女儿。
“第一批剂疫苗运抵中国后，国家海关和卫生部都批准了，却卡在了药监局的审批上，最后只能退了。”乔友林说，这批疫苗在海关存放了将近一年也没沟通下来，只能转赠其他国家。想起那次挫败，他仍然感到遗憾。
直到年后，三款进口HPV疫苗陆续获批，进入中国市场，还有两款国产二价HPV疫苗也相继落地。它们均需自费，单针价格为数百到千元不等。但由于疫苗供给量不足，许多内地女性出现了“HPV焦虑”，只能排队等待接种名额，也有人不惜重金找黄牛抢购名额，甚至远走香港、澳门接种。
乔友林则主张将HPV疫苗纳入国家免疫规划，免费覆盖全国各地9-14岁的适龄女孩。但在HPV疫苗问世十余年后，这个愿望始终没有实现。
一直等到年，乔友林坐不住了，决定游说地方政府做一个区域性的接种试点。他联系了过去20年里合作过的省市，但都没能成功，“有的地方财政紧张，有的不愿意担风险。”
乔友林能理解地方政府的谨慎。更何况，癌症的预防更为长远，疾病预防最值得投入资源，却是“前人栽树、后人乘凉”的工作，“如果我是一位地方官员，在我的任期里，我花了钱做了事，却看不到立竿见影的政绩。多年后，这里的老百姓的平均寿命提高了，我已经离任，政绩属于我的继任者了。”
但癌症从不等人。最后，乔友林通过段仙芝联系上了鄂尔多斯卫健委，约上药企代表展开谈判，最终敲定用一剂疫苗的价格，供应三剂疫苗。
尽管被划为低卫生资源地区，接种方面，鄂尔多斯仍有天然优势：由于矿产资源丰富，鄂尔多斯的财政收入一直稳居内蒙古自治区首位，年的人均GDP在全国地级市中位居第三；而余万常住人口中，13-18岁的适龄女孩仅5万多人，若给她们全部打上，算上药厂折的价，采购疫苗的成本约在万元。
鄂尔多斯市政府很快通过决议。这时，准格尔旗站了出来。在接受媒体采访时，乔友林多次称赞准旗领导的胆魄。他记得当地分管科教文卫的女副旗长叫张银银，对整个宫颈癌筛查工作都很熟悉。年春天，乔友林和段仙芝去找她，后者一听，很快就拍板同意了。张银银还建议，将免费接种的女孩年龄范围由15周岁提高到18周岁，因为后者很快要出去上大学，或是走向社会，打疫苗能让她们免除后顾之忧。
〓准格尔旗妇幼保健院，走廊里挂着的宫颈癌知识宣传海报。摄影：程靖
同年，准格尔旗率先启动免费接种工作，为鄂尔多斯乃至全中国开了先河。
正式开打之前，市卫健委的官员们仍然忐忑不安：老百姓对HPV疫苗是否接受？是否担心疫苗对身体的影响？接种率能不能达到一半？但到年底，仅仅四个月的时间里，准格尔旗适龄女孩的接种率达到了84.6%，远超预期。这也十分接近世卫组织提出的目标：到年前，90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种。
鄂尔多斯妇幼保健院院长吕平认为，准旗HPV疫苗的接种率高，一方面是因政府主导、卫健委和教育部门联合执行带来的强大公信力，而免费接种也让部分家庭无需考虑经济负担，另一方面，则因准格尔旗“两癌”筛查十几年里，普遍采用HPV试剂筛查宫颈癌，“在老百姓心目中，宫颈癌就是由HPV病毒感染引起的，这一点已经深入人心。”
为低卫生资源地区“补短”
在乔友林看来，鄂尔多斯为13-18岁的女孩接种疫苗是在“解决存量”，未来每年只要给初中一年级的女孩接种，加上实施多年的宫颈癌筛查，“长此以往，这个地方癌前病变没有了，癌也没有了。”
准格尔旗率先启动后，接下来就是在鄂尔多斯各旗区全面铺开了。嘎日格说，自己曾在疾控部门工作17年，对疫苗的好处“举双手赞成”，那时看到准格尔旗率先开打，他只有羡慕的份儿，“羡慕人家财政的财力，羡慕他们卫生部门的行动力、魄力和责任心，他们能把政府部门说通，领导也能下决心。”
他希望乌审旗也能赶紧“动起来”，但实际执行需要多部门的配合：卫健委、疾控要参与，财政局要出钱，教育部门要去学校摸底数，妇联要做宣传，市场监管局还要监督疫苗供应链……他坦言，每个部门有自己的工作任务要忙，要联动这么多部门协调配合，只有鄂尔多斯市政府下来文件才能推动。
过去两年里，新冠疫情也不时妨碍着HPV疫苗接种。嘎日格记得，年上半年，乌审旗本该启动接种时，HPV疫苗出货量紧缺，到货日期从5月推到了8月，中间还要在学校接种新冠疫苗，两款疫苗需要隔开接种，“到最后，第一针HPV打下去已是8月28号了。”
最让他遗憾的是，受疫情影响，他一度无法进校给家长讲课。嘎日格是蒙古族，性格开朗又风趣，有着疾控和妇幼保健双重背景的他，讲起宫颈癌知识来滔滔不绝。截至今年9月底，乌审旗接种过HPV疫苗的适龄女孩已超过名，超过了市政府去年下达的70%接种率目标。嘎日格相信，自己讲课后，能争取到一些还不愿意给女儿接种疫苗的家长，再努努力，就能达到世卫组织规定的90%接种目标了。
今年8月1日，中国低卫生资源地区消除宫颈癌示范项目（下称示范项目）在鄂尔多斯启动。嘎日格很认同“低卫生资源地区”的说法，他举例说，“医院的医生，一年能看3万个病人已经了不起了，但都是普通病，疑难杂症看不上，水平提高很慢。”人口不到16万的乌审旗，也难以吸引来高资历或高水平的年轻医疗人才。
很多地方都有类似困境。多位学者指出，我国人口基数大、卫生资源分布不均，不同地区宫颈癌防控质量参差不齐，欠发达、低卫生资源的地区疾病负担更高，需要更多投入“补短”。