例反复肠梗阻病例诊治分享
华中科技大学同医院
刘梅
病例简介（第一部分）患者刘某某，男性，33岁。因反复腹痛3月，再发加重8天，停止排气排便4天而就诊。3月前，他无明显诱因出现脐周腹痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。腹部CT显示左中上腹部小肠肠管积气扩张，可见气液平面，回肠内容物部分结肠化，诊断为小肠梗阻。经过胃肠外科的保守治疗，包括胃肠减压、灌肠等，症状缓解不明显。随后，患者接受了腹腔镜下剖腹探查+胃肠造瘘术+肠粘连松解术，但术后仍反复发作腹痛。因此，患者转诊至我科。
患者既往有肾结石病史，经钬激光碎石术治疗。个人史和家族史无特殊记录。入院时体格检查显示体温5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压42/83mmHg。腹部检查未见肠型及蠕动波，脐周有压痛，但无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。
实验室检查显示白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数和血红蛋白均略有下降。血沉为2mm/H，超敏CRP为8mg/L（略有升高）。总蛋白和白蛋白水平正常。大便隐血试验阳性。其他检查如降钙素原、重金属、炎症因子、甲状腺功能、风湿全套、免疫全套、血管炎相关抗体、T-SPOT、EBV和CMV均为阴性。小肠结肠双期增强CT（年9月）显示，远段空肠和回肠肠管积气扩张，伴有气液平面，回肠内容物部分结肠化，诊断为小肠不全梗阻。碘水造影同样发现，胃蠕动缓慢，排空不良，十二指肠降部出现逆蠕动波。延时摄影5小时后，大量造影剂仍滞留在胃腔内，回肠近段开始显影，但中远段回肠积气扩张，提示回肠远段可能存在不全梗阻。肛周MRI（年9月）显示盆腔积液，双侧盆壁及腹股沟淋巴结增多。颅脑MRI（年0月）和胸部CT（年0月）均未发现明显异常。内镜检查（年0月）揭示胃潴留，十二指肠通畅但黏膜粗糙短顿。经造瘘口进镜观察到，肠道成角明显，但回肠黏膜仍保持光滑状态。内镜检查结果显示，患者存在胃潴留现象，且肠道成角明显。初步诊断为肠梗阻，但具体原因尚待进一步排查，可能涉及胃肠动力减低，或其他潜在疾病如克罗恩病、肠结核、NSAID相关肠病以及肠白塞等。为了更全面地了解患者病情，我们制定了详细的诊疗计划，包括完善相关检查、提供营养肠黏膜支持治疗、改善营养状态，并计划进行多学科MDT讨论以制定最终治疗方案。
在第一阶段的MDT讨论中，我们重点探讨了引起肠梗阻的各种可能原因，并计划进一步完善必要的化验和检查。经过多学科专家讨论，尽管患者在手术过程中和腹部CT检查中未发现明显的肠道病变或狭窄，以及机械性肠梗阻的影像学表现，但肠梗阻的具体原因仍不明朗。考虑到患者术后的营养不良和碘水造影显示的胃肠动力减低，我们目前主要采取肠内营养和促胃肠动力治疗措施，并计划进一步排除克罗恩病、肠道感染、过敏性肠炎等可能性。为此，我们将复查小肠镜以进行病理活检，并送检微生物培养和组织黏膜细菌培养。
在第二阶段的MDT讨论中，我们针对患者反复肠梗阻并继发消化道出血的情况进行了深入探讨。小肠镜结果显示小肠多发溃疡并伴有肠腔狭窄，大便隐血试验阳性且血红蛋白显著下降。经过多学科专家讨论，患者肠黏膜病理结果呈慢性炎症表现，未见特异性肉芽肿、干酪样坏死及隐窝脓肿，因此目前暂不支持克罗恩病、肠结核等诊断。为了缓解患者的反复肠梗阻症状，我们计划先进行小肠狭窄的内镜下扩张治疗，并多点活检肠黏膜组织以进一步评估病变性质。小肠镜检查结果显示，患者小肠存在多发溃疡并伴有肠腔狭窄，局部有渗血现象。在第三阶段的MDT讨论中，我们主要围绕患者的慢性病程、反复肠梗阻及消化道出血症状、小肠镜提示的多发溃疡和狭窄病变，以及病理结果等方面进行了深入探讨。考虑到患者病程长、症状反复，且多次病理检查均未发现肉芽肿性病变及隐窝脓肿，同时血沉正常而超敏C反应蛋白轻度升高，我们最终诊断为隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（CMUSE）。针对这一诊断，我们决定给予患者口服糖皮质激素治疗，并通过内镜扩张治疗来缓解小肠狭窄。
病例分析与启示该病例呈现出一例隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（CMUSE）的特点，其病因尚不明确，可能与血管病变、遗传因素及免疫异常有关。患者初发症状为反复腹痛，经小肠结肠CT检查提示小肠梗阻，并接受了外科手术治疗。然而，术中并未明确病因。术后多次小肠镜检查均显示小肠多发溃疡并狭窄，病理检查未发现特异性改变。在病程中，患者多次出现消化道出血症状。经过多学科会诊的全面评估，我们采用了糖皮质激素治疗及内镜下球囊扩张治疗来应对这一挑战。值得注意的是，该病系排他性诊断，其病变呈节段性分布，临床上易与克罗恩病混淆。因此，对于临床表现为反复肠梗阻、贫血和消化道出血的患者，临床医师应提高对该病的认识，并设法在手术前早期诊断，以更好地指导治疗。