Dr.X陪您读的第篇文章
炎症性肠病抗-TNF药物治疗期间的潜伏性结核感染风险
文献来源：JCrohnsColitis.Jul30;12(8):-.
既往的观点和实践
抗-肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂是一种有效的药物，越来越多地用于治疗免疫介导的炎症性疾病（IMIDs），包括类风湿性关节炎（RA）、炎症性肠病（IBD）、强直性脊柱炎和银屑病。
然而，抗-TNF药物也会给患者带来结核感染和潜伏性结核再激活的风险。
有研究显示，与健康对照相比，克罗恩病和类风湿性疾病患者使用抗-TNF药物治疗，潜在结核感染再激活的风险增加约14倍。
如果患者使用抗-TNF和免疫抑制剂联合治疗，潜在结核感染再激活的风险进一步增加至40倍以上。
由于中国大陆是结核感染高度风险区域，香港中度风险区域。因此，抗-TNF生物制剂引发的潜伏性结核感染再激活风险，是一个重大的公共卫生问题。
目前的IBD治疗指南建议，在使用生物制剂之前进行活动性结核和潜在结核感染（LTBI）筛查，这对降低结核感染风险有显著影响。
每日使用异烟肼的预防性治疗，可以避免60%-90%潜在结核再激活。而联合治疗（每日异烟肼-利福平，或每周异烟肼-利福喷汀）也是有效的预防性治疗方法。
关于潜在结核感染的筛查，结核菌素皮肤试验（TST）和γ干扰素释放试验（IGRA），是目前最常用的方法。
重复TST测试，卡介苗（BCG）接种或非结核分枝杆菌感染，可能会出现TST筛查假阳性的结果。而免疫功能低下、免疫抑制治疗等原因，会导致TST假阴性结果。
γ干扰素释放试验（IGRAs）在一定程度上可弥补TST检测潜伏性结核感染的缺点。
有研究表明，在免疫抑制和接种卡介苗的人群中，IGRAs在识别潜在结核感染方面优于TST。
但事实上，免疫抑制治疗也可能对IGRA的检测结果产生负面影响。
面临的问题
目前，尚不确定IBD患者抗-TNF治疗期间潜伏性结核感染（LTBI）的发生情况。
基线IGRA检测阴性的患者，在接受免疫抑制治疗过程中可能会发生潜在结核感染（检测阳性），但缺乏前瞻性研究评估定期IGRA监测的价值，尤其是在中国等结核感染高发地区。
这一点尤为重要，因为中国IBD的发病率也在上升，抗-TNF生物制剂的使用也在持续增加。
如果获得相关数据，有助于评估结核感染流行地区的抗-TNF药物治疗过程中，是否需要定期进行结核病监测，影响现有结核感染临床指南和临床实践。
这项研究有什么新发现
这是一项前瞻性队列研究，共纳入例使用抗-TNF生物制剂的患者，持续进行潜在结核感染筛查，随访3年。
重点分析随访期间，潜伏性结核感染（筛查结果转阳性）的发生率和危险因素。
潜在结核感染筛查方式包括：干扰素γ释放试验（IGRA）、结核菌素皮肤试验（TST）和X光胸片（CXR）
研究显示，在基线时有18例患者（16.7%）被检测为潜在结核感染阳性。其中77.8%（14/18）患者接受了异烟肼单药预防性治疗9个月。
剩下90例患者中，17例（18.9%）在接受抗-TNF生物制剂治疗时，潜伏结核感染筛查转阳性。其中14例患者（82.4%）接受了异烟肼单药治疗9个月。
相关因素分析结果显示，患者年龄、性别、吸烟、饮酒、旅行史、疾病类型和使用免疫抑制剂，均与潜伏性结核感染无显著相关性。
因此，在结核感染高风险地区（中国），患者使用抗-TNF生物制剂治疗期间发生潜在结核感染（筛查结果转阳性）很常见。
出现潜伏性结核感染和持续IGRA检测水平的患者，发展为活动性结核感染的风险较高，需要进行密切观察或强化检查。
启示和影响
这项研究通过中位数为2年的前瞻性随访，发现抗-TNF药物相关潜伏性结核感染中国大陆额香港很常见。
基线潜在结核感染筛查阳性的患者中，没有一例在异烟肼预防治疗后出现活动性结核感染。总体而言，异烟肼单药预防性治疗，保护了96％的结核潜伏感染患者。
关于潜伏性结核感染，IGRA监测的价值一直存在争议。这项研究证实，除了X光胸片之外，IGRA在检测潜在结核感染方面具有重要作用，因为超过50%的结核感染再激活发生在肺外的部位。
近期的一项研究表明，IGRA检测阳性且γ干扰素数值高于4.00IU/mL时，未来6至24个月，发生活动性结核感染的风险增加40倍以上（IRR=42.2,P0.）。
相比之下，γ干扰素数值为0·35-4·00IU/mL范围内，IGRA检测阳性对活动性结核感染的预测值相对较低（IRR=3.7）
令人欣慰的是，在抗-TNF药物治疗期间IGRA检测阴性的患者，在随访期间均未发生结核感染。这些表明抗-TNF药物治疗期间IGRA“假阴性”结果的可能性较小。
因此，抗-TNF生物制剂治疗期间连续IGRA在监测，对于患者潜在结核感染的评估具有重要的参考作用。
对于IGRA检测结果持续＞4IU/ml的患者，即使使用异烟肼预防性治疗也可能存在活动性结核感染的风险，需要对这类患者进行更密切的观察或强化检查。
在临床实践中经常会遇到IGRA检测结果不稳定的难题，尤其是在接受激素和免疫抑制治疗的患者中。
因此，建议对于预期需要治疗升级的高风险患者，在开始使用免疫抑制剂或生物制剂之前，先进行潜伏性结核感染筛查。
总之，在使用抗-TNF生物制剂的患者中，发生潜伏性结核感染是常见的。可以考虑使用异烟肼单药治疗，可预防活动性结核的发生。
（本文仅供个人学习）
点击阅读原文查看文章链接
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇