超声新技术在结核病诊断中的应用
王茵沙巍
作者单位：同济大医院超声科（王茵），结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室（沙巍）
结核病仍然是是全球十大死因之一，是包括艾滋病在内的单一传染病中的头号杀手。最初在年5月，世界卫生大会一致通过支持世界卫生组织（WHO）的终止结核病策略；年9月，在首届结核病防治问题高级别会议中又再次强调需立即采取行动以推进年之前实现终止结核病流行的目标。然而近年来隐匿、复杂性及耐药结核病不断增多，保守估计仅年全球有万例新感染结核病患者，中国新感染者为88.9万例。在此背景下，结核病诊断与治疗难度增加，探索更多有效的诊断方法对实现终止结核病流行的目标具有重要意义。
医学工程及计算机技术的发展推动了超声技术的进步，超声造影、微血管成像、弹性成像及介入超声等众多技术逐步成熟，并越来越广泛地应用于结核病的诊断，如淋巴结结核、结核性胸膜炎、肝脾结核、生殖系统结核等，在临床诊治工作中发挥着重要的作用。临床研究表明，罹患肺结核时肺组织发生渗出、增生和坏死的病理学改变导致正常肺组织含气结构受到破坏，可形成胸膜下结节、肺不张、胸膜增厚和胸腔积液等，从而可以克服超声对正常肺组织无法成像的固有缺陷，较好地进行超声显像，为肺结核的诊断提供新的途径，拓展了超声技术在结核病中的应用范畴。
一、超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEU）技术在结核病诊断中的应用
CEU是在常规超声检查的基础上，经静脉注入超声微气泡对比剂，通过对比剂在血管内的对比增强作用对病灶的微循环进行评价的超声新技术，该技术能提高病灶检出率并进行良恶性鉴别，目前已证明其在肝脏、肾脏、甲状腺等疾病的诊断中具有重要价值。
在肺结核的诊断中，Cao等总结了胸膜下肺结核和胸膜结核瘤的CEU特征，对形态、增强模式、增强时间，特别是坏死区特点进行了分析和总结，认为CEU在肺结核的诊断中具有可行性，可以作为CT增强检查的替代方法。同济大医院在前期的研究中探索了肺癌和肺结核CEU的差异，在应用“造影始增时间差”鉴别病灶良恶性的基础上，发现肺结核CEU表现为快进慢退、规则树枝状的血管征、不均匀的增强模式，以及筛孔样坏死、形态规则的大片坏死等特点，与肺癌的快进快退、形态不规则的坏死区有显著差别，可为鉴别诊断提供有价值的依据。近期，笔者又对肺结核及细菌性肺炎的造影特征进行了对比分析，发现肺结核的造影增强模式、坏死发生率及坏死区形态具有明显特点，除了与细菌性肺炎共有的从肺门向胸膜表面逐级分支的增强模式，肺结核还表现为从四周向中心蔓延的增强模式，另外肺结核病灶的坏死发生率更高，坏死区更大，并有“筛孔样坏死”、“残存血管征”等特异性表现。另外，在胸膜结核瘤的CEU特点方面，笔者团队也进行了总结，发现胸膜结核瘤CEU多表现为高增强、由外周向中心灌注、多见无增强坏死区等特征，能为临床鉴别诊断及介入诊治提供一定依据。
肺外结核病的CEU临床应用近年来较为广泛，如淋巴结、腹部脏器、体表肿块等，能较常规超声提供更多的诊断依据。其价值主要体现在2个方面，一是诊断准确性优于常规超声：阿瓦古丽·阿布都克热木等研究表明，CEU对淋巴结结核的诊断与分型明显优于常规超声，表现为均匀性增强、中央蜂窝状增强、边缘环形增强、中央不规则增强、边缘环形增强与中央无增强等特征；赵丹等发现，淋巴结结核CEU显示边缘环形增强和（或）中央不规则增强的比率明显高于淋巴瘤、转移性淋巴结和反应性增生，可以较常规超声提供更多的诊断依据；Yang等总结肠结核CEU的增强模式特点，将其分为逐渐增强和快速弥漫增强两种类型，并认为弥漫速度越快则侵犯范围越广、严重程度越高，可以指导临床治疗。另一方面，CEU能通过对比剂灌注情况准确区分坏死区及活性区，指导经皮穿刺选取目标区域，可提高穿刺阳性率。如于天琢等应用CEU引导乳腺穿刺活检，张文智等应用CEU引导腹壁脓肿穿刺活检，均显著提高了穿刺获取有效标本的成功率和结核诊断率。
上述研究表明，CEU技术在结核病诊断中的价值是肯定的，有望成为结核病诊断的重要方法和技术之一；今后希望有更大量的数据和多中心研究的开展，不断总结、完善与规范CEU技术的应用。
二、超微血流成像技术（superbmicro-vascularimaging，SMI）在淋巴结结核诊断中的应用
淋巴结结核是发病率最高的肺外结核，其表现多样、病情反复，同一患者不同病灶之间分期也存在差异，给临床诊断造成很大困难。依据病灶形态、血供特点及与周围组织关系等的传统超声分型方法在诊断上已无法满足临床需求。毕珂等前期探索了超声弹性成像技术在颈部淋巴结结核分型诊断中的价值，研究结果表明弹性成像技术在判断淋巴结内是否有肉芽肿形成，以及判断病灶张力方面具有一定作用，但其对分型诊断的价值有限。采用彩色多普勒对淋巴结结核进行超声分型是较经典的方法，在岳林先等的研究基础上，多名学者进行了较大样本量的研究，但与病理分型的一致性仍存在一定差距。
SMI技术是近年来出现的一项新型高分辨率彩色血流成像技术，它通过智能化测量及自适应的信号处理技术来精准区分血流与组织运动产生的伪像，较传统的彩色多普勒成像技术通过运动速度来区分快速血流与缓慢组织运动更能接近真实地显示慢速微血流信息。大量临床应用表明，SMI技术能够探及更低速血流的信号，且空间分辨率更高，运动伪像产生更少。沈梦君等搜集了年上医院住院并确诊为淋巴结结核的部分患者临床资料，探讨常规超声检查与SMI技术相结合对颈部淋巴结结核进行超声分型诊断的价值，结果表明SMI技术能较常规超声显著提高淋巴结血流的显示率，更准确地进行淋巴结结核分型诊断，具有更高的临床应用价值。
三、介入超声在肺内外结核诊断中的应用
介入超声是应用超声引导穿刺进行疾病诊断和治疗的新技术，其操作简便、获取病灶组织标本的成功率高、并发症发生率低。目前，在结核病诊断中应用广泛，且可结合CEU所见准确辨识坏死区和活性区，明显提高活检标本进行病理学检查的确诊率。如曹兵生等在超声引导下对例颈部淋巴结病变进行穿刺活检，获取标本的满意率和结核诊断准确率分别为96.7%和92.1%。张文智等将CEU应用于颈部淋巴结结核的穿刺活检引导中，发现CEU较常规超声引导下获取的活检组织完整率和病理确诊率明显提高。
既往对肺部病变的穿刺活检多在CT引导下进行，近年来对于胸壁、胸膜及胸膜下肺组织占位已经开始应用超声引导下进行穿刺活检，收到良好效果。超声引导下经皮肺穿刺活检时尽管无法显示肺及病灶的全貌，但能提供病灶的切面信息，通过观察病灶形态、边缘、彩色多普勒血流情况和CEU表现特征进行良恶性鉴别，对操作者准确选择取样位置、提高穿刺阳性率有较大帮助。超声引导下的经皮穿刺还能全程显示穿刺针的进针方向、路径，以及针尖到达的位置，更具安全性和可靠性。同时还减少了电离辐射损伤，用时更短、费用低廉，咯血、气胸等并发症明显低于CT引导下的穿刺活检，安全性显著提高。
目前，超声引导下经皮肺穿刺活检在肺结核诊断中的应用尚少；Cao等的相关研究证明了联合CEU技术引导经皮肺穿刺活检能获得较为满意的细菌学与病理学诊断，对肺结核的诊断具有重要作用。我院近期探索与总结了CEU引导下对痰菌阴性肺结核患者进行穿刺活检的结果，显示可以显著提高结核分枝杆菌的检出率。笔者认为，超声引导下行经皮肺穿刺活检术因其诊断准确性高、安全性明显优于其他影像学引导方法，有望成为肺结核诊断的有效途径。另外，对于不贴近胸膜、无法通过超声进行较好显像的深部肺病灶，有学者还尝试采用容积导航技术引导下进行穿刺活检。该技术将CT的容积数据导入超声诊断仪，通过电磁定位实现CT与超声的融合成像与实时匹配，指导超声引导下的肺部穿刺，从而完成深部病灶的活检，将极大地拓展介入超声的应用范畴。
四、展望
超声技术的发展与成熟促进了其在结核病诊断中的应用，CEU能提供更多的微循环信息；SMI能检出病灶内更细小、血流速度更低的血管，从而提高诊断准确率；介入超声实时、直观，引导经皮穿刺活检的准确率高、并发症低。这些新技术都将使得超声技术在结核病的诊断中发挥越来越重要的作用，成为结核病诊断的另一有效的影像学方法。
参考文献略
－长按