病例结果公布
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诊断分析
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刘艳--郑大一附院
医院petct
结核？
潘博-petct
肠道？肺？淋巴结？多系统，多部位，可有肠道症状？
冬冬
肺里多形态
PaulL.
图太小看不清淋巴结里面的密度但貌似没有坏死之类的这种多部位而且肠道病灶没梗阻的多见于淋巴瘤或者少见一点的会不会是多中心Castleman病
吕茵
请问EB病*有查吗？
米酷
支持结核
风
读片病例，非完全常规思路猜一下：①鉴于4年前这一线索，颈部分布为主，年轻患者，部分可疑淋巴门存在，倾向良性淋巴增殖性疾病，比如罗道病，但临床表现及实验室不太符合；②偏特殊类感染，比如非结核分枝杆菌类；③二元，淋巴瘤感染性病变，毕竟末端回肠有动脉瘤样扩张感。
周建明
Castleman病合并肠道淋巴瘤有可能，就是患者年龄小了点。
风
也是因年龄而舍弃了
rfy
病史比较长，提示良性过程。患者偏年轻，肺部病变以双上肺为主，这种分布特点以TB结节病，LCH，尘肺，胸膜肺弹力纤维增生症等多见。不知道患者是什么工作的，有没有尘肺接触史。TB是要考虑的，但四年病史，钙化不是很明显，而且肠TB这样动脉瘤样扩张的表现比较少见，淋巴瘤可以这样，但其他的病变或影响了肠壁的神经，应该也可以这样表现，而且CT增强粘膜是完整的。小肠结节病极少见，可以表现为肠壁这样增厚，但肺门纵隔淋巴结未见肿大，结节病不典型，结合患者年纪和性别，不典型结节病待除外。LCH中青年男性多见，多有吸烟史，CT上多表现为结节囊，这个也不是很典型。还有就是不典型的各种血管炎，建议查下抗体指标。还有就是肺肠病变两元化考虑，这个病例真是蛮费脑子的。
赵承勇
任老师讲得非常好，病史长，年纪轻，提示良性过程，有一个特异性改变就是肠道的表现好像是多个节段的，这种在结核的患者很少见，起码在肠道上面我认为比较符合克隆恩的可能，从一元论的角度，克隆恩的肠外表现往往是皮肤，和泌尿生殖系统，肺很少累及，但不是不可能，有文献报道，也可以表现为两肺浸润，多发斑片影改变。一元论所以我考虑整体为克隆恩病。二元论：其他的系统性疾病加克隆恩待排。当然实际工作中首先会让临床排除结核。
周建明
结核或其它特殊感染的话应该会有发热等不适，克罗恩病也多有肠道不适，而这例患者临床症状不明显，颈部淋巴结穿刺考虑增生性病变，故Castleman病或EB病*感染等有可能；另外，PET/CT上肠壁增厚较CT增强明显，不知道两者间隔多久，肠淋巴瘤可能性较大
刘艳--郑大一附院
大家讨论非常精彩，再提供一些治疗信息。
潘博-petct
1.T-spot阴性，排除结核。2.化疗后病变进展？
米酷
为什么没给右耳屏下方病灶的截图？虽然右耳下病灶穿刺示弥漫大B，但除肠道外，肺部及淋巴结病灶PET/CT表现并不太像淋巴瘤，相应治疗方法基本没有效果。虽然T-spot阴性，但还是觉得结核最能解释这些影像，特别是肺部的，和淋巴瘤浸润不一样的
PaulL.
不敏感说明当时淋巴瘤分型有可能错误了不知道有没有行中期PETCT复查更换ABVD或者COPP化疗方案
周建明
当时颈部淋巴结病理诊断淋巴瘤应该没问题，回肠末端肠壁明显增厚，且进展较快，还是要首先考虑淋巴瘤，只是没有病理，有可能是其它类型；至于肺部病变，以两上肺分布为主，而且变化快了点，所以感染性病变要首先考虑(真菌？)
冬冬
化疗促进病情总体进展，还是不能除外结核
刘艳--郑大一附院
冬冬
真是结核
冬冬
请教下寿教授，结核比较容易和哪些病理类型的淋巴瘤混淆？病理学角度
冬冬
慢性病程，多部位，肺内多形态让我倾向结核，印象里在病理学水平上，结核和淋巴瘤有的时候会被混淆。还有就是年龄
周建明
厉害，我以为病理诊断淋巴瘤应该是看到淋巴结有异形或结构破坏，您以前遇到过这样的肠结核表现吗？
冬冬
我印象中有遇到过病理出错的
周建明江大附院核医学周建明
那是穿刺吧，医院的病理，而且免疫组化还很全，所以过分相信了
PaulL.
就是有三种病理成分？
周建明
真佩服那些一直坚持结核诊断的老师们?
冬冬
只要有相关抗原表达，免疫组化就可以阳性的，并非恶性肿瘤所特有的表达
刘艳--郑大一附院
周建明江大附院核医学?周教授，病人诊治过程中，无发热，偶有咳嗽，偶有腹泻。朝夕
的确PET/CT各方面的表现都像结核，偏偏淋巴结结果是淋巴瘤，而且还是弥漫大B，这就和我们的认知不一样了，回复下淋巴结病理，发现还是有些问题，首先是穿刺活检（不是手术活检）取得组织非常有限，只有那么一长条狭细组织，组织量不够，有些结核特征性的病理组织如干酪性坏死完全可能取不到；其次，这个病例的确视野中淋巴细胞很多，图片是酷似淋巴瘤的，但仔细再看，但在左图中，可以发现那么多淋巴细胞背景下还是有不少淡然区的，成斑驳状改变，那么这个是不是淋巴瘤就要打个问号了，是不是能够完全除外炎性淋巴组织增生性病变呢，淋巴组织增生性病变中有一类疾病表现为急性T区细胞反应，表现为中央为激活的B淋巴母细胞（免疫母细胞），周围为环绕的T淋巴细胞，形成T小结，因为在淋巴结T区分布，所以形成斑驳状的T区，这种情况极易误诊淋巴瘤，在这种情况下免疫组化是有帮助的，CD15如出现不同染色程度的染色，要怀疑是急性T区反应，但恰恰这例CD15染色阴性，但这例出现CD30阳性（免疫母细胞），同时阳性染色细胞具有B细胞，又有T细胞，还有组织细胞CD68
朝夕
所以从免疫组化层面上还是有炎性淋巴组织增生的可能的
朝夕
请参考周晓鸽主任急性T区反应的文章，大家会有所收获的
周文兰
看到该病例，刚好跟收集的一个病例有相似之处，也顺道分享给大家
冬冬
惊人地相似，就是这个年龄比较大，鉴别诊断更多了
周文兰
高代谢的周围还有一圈密度较低的，有点像渗出性的改变，这点可能可以帮助鉴别诊断
赵承勇
受益匪浅
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