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抗-TNF药物治疗炎症性肠病的结核感染风险主要取决于当地结核疾病负担
文献来源:AmJGastroenterol.Mar;(3):-
既往的观点与实践：随着治疗目标的不断提高、黏膜愈合的重视和更多发展中国家的经济改善，抗-肿瘤坏死因子（TNF）药物的使用范围正在不断扩大。
但是，抗-TNF药物带来的最大威胁是机会感染风险。
研究显示，全球高达三分之一的人口感染了结核分枝杆菌，因此在这种情况下，结核（TB）是最重要的感染。
结核感染的风险在21世纪初开始变得越来越明显，近年来一些登记研究和队列研究已经证实了这种风险。
来自包括印度在内的结核病流行国家的研究报告显示，与西方国家相比，结核病复发的风险显著更高（高达11.6％）。
但是，关于IBD患者结核感染的所有荟萃分析仅纳入了随机对照试验（RCT），而这些试验大多只是在结核病负担低的国家进行。而且这也没有纳入结核再激活病例的研究。
这会导致对结核病风险的估计不准确，缺乏结核病高发国家的风险，也缺乏比较结核病低发国家和高发国家之间的风险对比。
目前的临床指南，建议在使用抗-TNF药物治疗之前筛查潜伏性结核（LTB）感染，以预防结核再激活。
但这样的筛查仅部分有效，因为大多数在用药后出现结核感染的患者，用药前潜伏结核筛查均为阴性。
因此，在这种情况下重新梳理IBD患者结核感染风险的因素变得非常重要，但有关这方面的最新文献仍然很少，前后不一致且种类繁多。
存在的问题：
目前已知，在IBD患者中使用英夫利西单抗（IFX）或阿达木单抗（ADA），会增加结核（TB）感染的风险。
中国是全球结核病负担和感染率最高的国家和地区之一，因此了解抗-TNF药物带来的结核感染风险具有重要的意义。
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这项研究有什么新发现：
这是一项系统回顾和荟萃分析，研究者利用PubMed和Embase文献数据库，搜索年1月31日之前发表的，关于IBD患者接受英夫利西单单抗(IFX)和阿达木单抗(ADA)治疗期间发生结核感染的所有研究。
对筛选出的所有研究，提取以下信息：
IBD疾病类型IFX/ADA的患者人数患结核病的患者人数开始IFX/ADA治疗的平均年龄开始抗-TNF药物到发生结核病中位数时间潜在结核（LTB）感染数据此外，研究者从世界卫生组织的数据库中获得了全球结核疾病和感染数据，按照官方标准分为：
结核低发国家（10/10万）结核中等国家（10–40/10万）结核高发国家（40/10万）最后，基于每项研究当地的结核病负担和患病率，进行随机效应荟萃分析以计算总体合并患病率。
分析结果显示，项研究共有,例接受抗-TNF药物治疗的IBD患者，其中例发展为结核病（合并患病率0.08％,95％CI:0.05％–0.10％）。
IBD患者结核感染的风险，会随着当地结核患病率和疾病负担的增加而增加。
IBD患者抗-TNF药物治疗结核感染合并患病率分别为：
结核低发国家0.02％（95％CI:0.02％–0.03％）结核中等国家0.21％（95％CI:0.02％至0.43％）结核高发国家1.59％（95％CI:1.19％–2.00％）抗-TNF药物治疗期间发生结核病的IBD患者中，有73％在用药前筛查时没有任何潜伏性结核（LTB）的证据，而且潜伏性结核比例与当地的结核病负担无关。
除了患者所在地区结核病患病率之外，没有发现其它因素与抗-TNF药物患者结核患病率存在显著差异，包括疾病类型、研究类型、性别、抗-TNF治疗年龄、随访时间。
因此，IBD患者使用英夫利西单抗(IFX)和阿达木单抗(ADA)的结核病风险，主要取决于患者所在地区的结核发病率和疾病负担，而与疾病类型和其它因素无关。
启示和影响：
随着IBD的疾病全球化以及抗-TNF药物的广泛应用，越来越多的人认识到抗-TNF治疗引起结核感染的风险。
如何减少这种风险？目前的干预手段仅限于抗-TNF治疗之前进行潜伏性结核（LTB）筛查，但这在很大程度上无效。
为了制定更好的策略，需要了解这一风险的确切全球负担及其可能的预测因素。
这项荟萃分析已发现，在平均18个月的抗-TNF治疗时间里，有超过13万名IBD患者中有名患有结核病，总体合并患病率为0.08％。结核病的患者中50%以上是肺结核，25％是肺外结核，其余的是全身播散性结核。
结核感染的中位时间是开始抗-TNF治疗后7个月，75％的结核感染发生在抗-TNF治疗15个月内，这表明大多数结核病例在抗-TNF治疗后不到一年的时间内出现。
潜伏性结核（LTB）的重新激活，被认为是抗-TNF药物导致结核病的主要机制。
抗-TNF药物破坏人体肉芽肿完整性，这已经被证实是结核病再激活的主要原因。
此外，TNF在控制TB感染（包括吞噬体成熟、凋亡和T细胞活化）中还发挥着其他作用，这可能与原发性结核感染有关。
所以显而易见的是，在结核病高发流行国家中，抗-TNF药物引起的结核病风险最高，并且该风险与结核病发病率成正比。
在所有使用抗-TNF药物的国家中，印度的结核病发病率最高（/10万），印度4项研究中的结核病风险范围为4.3％至13.8％，是全球最高的。
同样，韩国也是结核病发病率最高的国家之一，发病率达到70/10万，结核病风险高达4.2％。
在结核病高发流行国家中，抗-TNF药物较高的风险可能是由于潜伏性结核患病率较高，患者IBD患者活动性结核病的暴露较高，这都增加了结核感染或再激活风险。
最近一份全球报告显示，全球潜伏性结核（LTB）的人口患病率为23％，发展中国家（22.4％–30.8％）远高于发达国家（11％–16.3％）。
尽管有人认为潜伏结合筛查具有较高的阴性预测价值，但本荟萃分析对这一假设提出了质疑，因为超过70％的结核感染患者使用抗-TNF药物之前筛查阴性。
最近有学者提出，潜伏性和活动性结核是两个不同的疾病概念，而潜伏性结核又可以分为静止期结核感染（真正的潜伏）和初期活动性结核病（早期亚临床感染阶段）。
当前的潜伏结核筛查方式（包括结核菌素皮肤试验和IGRA），无法区分这些不同的结核感染状态。
从结核感染绝对数字来看，英夫利西单抗(IFX)的结核风险高于阿达木单抗(ADA)，这可能是由于IFX采用基于体重的给药方式，导致IFX对TNF抑制作用可能比ADA更高，尤其是在体重较高的患者中。
这项荟萃分析纳入了项研究和,名患者，为IBD患者的抗-TNF结核病风险提供了迄今为止最大、最可靠的证据。
这些结果将影响医疗卫生*策，尤其是在结核病高流行国家。这些国家的IBD疾病负担增加，因此抗-TNF的使用也在增加。
在结核高发国家中，由于抗-TNF导致的结核病风险接近10％，这些地区的IBD医生必然会遇到更复杂的结核病病例，因此迫切需要采取措施来控制这一风险。
可能采取的措施将包括更好的潜伏结核筛查方式，或在抗-TNF治疗早期或初期阶段，增加活动性结核的检测。
总而言之，IBD患者使用抗-TNF药物存在结核病风险，风险的高低主要取决于当地的结核病流行负担，与疾病或治疗类型无关。
70％以上的结核病例中，抗-TNF药物治疗前潜伏结核筛查为阴性，这突出了当前潜伏结核筛查方式的局限性。
延申阅读：什么是结核病
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。
医院感染科官方文章：今天我们不说新冠讲结核
结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。
人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排出菌的肺结核患者。
随着环境污染、免疫抑制药物使用和艾滋病的传播，结核病发病率越发强烈。除少数发病急促外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
（本文仅供个人学习）
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