克罗恩病患者肠道一般都有溃疡，而肠道有溃疡的却不一定都患上了克罗恩病。因此，对肠道溃疡的鉴别就很重要，除了前面两个章节说到的肠结核、肠白塞病会有肠溃疡以外，还有一个特别需要鉴别、但是也难度特别大的疾病——累及肠道的淋巴瘤。
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划重点
说起淋巴瘤，所有内科医生都不陌生，内科在对各种疑难杂症进行鉴别诊断时，淋巴瘤都被称为“万变之王”，意思就是淋巴瘤可以表现出各种症状，比如发热、腹痛、腹泻、*疸及皮疹等。而克罗恩病也常常表现为发热、腹痛或腹泻，因此，这两种疾病之间的鉴别肯定是需要的。胃肠道淋巴瘤有多种类型，病情严重程度和治疗方法也各有不同，常常是导致临床误诊或延迟诊断的原因。鉴别淋巴瘤和克罗恩病最主要是靠病理检验，但可惜的是很多时候淋巴瘤靠一两次内镜下的病理活检难以确诊。很多患者都因多次胃肠镜无法确诊，最后不得不在病情加重进行急诊手术后才得以确诊，而这时候往往病情已经非常危重。
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多年前我刚开始做炎症性肠病医师的时候，有一位从基层转过来的消化道大出血的中年男性患者，当时胃肠镜显示他的食管和肠道都有明显的深大溃疡。由于他一直消化道大出血，我们只有拼命给他输液、输血以维持其生命体征，但是，连再次对其进行胃肠镜检查的机会都没有，这位不幸的患者当天就去世了。而当时他之所以会转到我们组里，是因为当地医生觉得他可能是克罗恩病，现在回想，这个患者患上的很可能是胃肠道的恶性淋巴瘤，可惜当时发病太凶险，留给我们医师的时间太少。
但就在几年后，又来了一位类似病情的中年男性患者，并且这位患者有明显的发热症状。不过这次这位患者的消化道出血程度稍微轻一点，我得以有机会马上给他做了胃肠镜检查，胃镜结果显示食管有深大溃疡，肠镜也显示有深大溃疡。特别引起我们注意的是，这位患者数月前曾经因为结肠肿块做过一次手术，手术标本显示“大量淋巴细胞浸润”，但患者感觉术后恢复得很好，外科医生也就给了一个“炎性肿块”的模糊诊断，术后大家都以为问题已经解决，便未引起特别的重视。
那这次胃肠道的溃疡会不会和上次手术的肿块有关系呢？鉴于患者食管和肠道的溃疡虽然深大，但周围黏膜无明显增生（这点和克罗恩病不一样），而且患者一直有发热症状，临床医生高度怀疑这位患者是淋巴瘤，但是确诊淋巴瘤还需要病理支持。
于是，我们不但请病理医师再次查看本次胃肠镜的病理结果，还把上次手术标本的病理资料也调出来再次阅片。可是有时候淋巴瘤这个诊断对病理医师来说也是非常困难的事情（淋巴瘤的病理诊断绝对是极其专业），病理科医师虽然怀疑是淋巴瘤，却无法确诊，建议进行进一步免疫组化（是指应用抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色来确定组织细胞内抗原，对其进行定位、定性及相对定量的研究）。按照治疗原则，肿瘤类疾病如果没有得到病理支持，就不能进行相关的治疗。进行进一步的免疫组化需要1～2周，由于担心患者在这段等待的时期病情会不断恶化，临床医师和患者家属都心急如焚。查房时，患者哀求说“救救我”，让我觉得自己除了再去催促病理医师以外束手无策。大约十天后的一个清晨，病理诊断终于有了一个初步结果：淋巴瘤。但却在仅仅几个小时后，患者就因为再次消化道大出血过世了。
为此，我心里一直很愧疚。
庆幸的是，随着消化病理界的不断进步，现在对淋巴瘤的鉴别已经有了巨大的进步，我们临床医生的水平也有了很大的进步。我们更期待每一位临床医生都有足够的精力来更好地对待每一位患者。
小贴士
TIPS
克罗恩病和淋巴瘤的鉴别有时候会非常困难。
《医者的心声：克罗恩病+溃疡性结肠炎患者的就医故事》是由浙江大医院陈焰主任所著，在年出版后获得了读者的好评，并且在“我与好书有个约会·中国医界好书”的评选中获得了医学文学类奖项。如果需要了解更多的真实小故事，您可以通过网络、书店、上方