这个故事虽然发生在很多年前，但是我却一直清晰地记得每一个细节。
小陈是一位在杭州求学的大学生，也是家里的独子。大二的时候，偶感下腹部隐痛，但因症状并不严重，就未引起重视。但在就诊前1个月，腹痛症状不但加重，还逐渐出现明显的腹泻。经学校医务室就诊，在服用抗生素、止泻药后，依然无法控制症状，他的体重在1个月内居然减少了20斤。
看到消瘦苍白的小陈，我连忙安排他入院。入院后的肠镜检测显示，小陈的结肠有多发的严重溃疡，溃疡从直肠一直延伸到回盲部。我们对其进行了病理活检（就是在做肠镜的时候钳取结肠黏膜送给病理科，让病理科医师在显微镜下仔细观察这些结肠标本），病理报告结果显示“可见肉芽肿，考虑结核”。
小陈母亲是一位淳朴的农村妇女，唯一的孩子考上大学本来是一件开心的事情，没想到却遇到这样的疾病，这让她焦急万分。
陈医师，病理报告说考虑结核，那我儿子是不是得结核了？结核不是会咯血的吗？
病理报告是结肠标本，当然提到的结核也指的是肠结核。但小陈是否真的是患上了肠结核，还需要进一步检查，因为其肠镜下溃疡的表现更倾向是克罗恩病。
克罗恩病？我们从来没有听说过，结核倒是知道一点点，这两种疾病到底有什么区别呢？
肠结核和克罗恩病的鉴别在我们国家有时候还真是一件麻烦的事情。
#克罗恩病和肠结核的鉴别点#
划重点
肠结核和克罗恩病虽然是由不同原因引起发病，但是在临床症状、肠镜下表现和病理切片特点上都有很多相似之处，医生需要采取一些方法尽量将两者加以区别。比如很多肠结核的患者会有肺结核或其他部位的结核病史，肺部CT可以发现肺里面有空洞或阴影等结核相关的改变，而大部分克罗恩病患者不会有这样的肺部改变；克罗恩病患者除了肠道病变外，还会出现很多其他症状，比如可能会有肛周脓肿、肛瘘等症状，而肠结核患者相对较少出现这种情况。其次，克罗恩病患者的肠镜下，多见纵形溃疡及鹅卵石样外观，肠结核则多见环形溃疡，而且常常可以看到回盲瓣呈鱼嘴样改变。另外，就是病理的不同，典型肠结核患者的肉芽肿较大，有时可见干酪样病变，肠黏膜组织里偶尔可以找到结核杆菌，而克罗恩病患者的肉芽肿往往较小，里面不会有结核杆菌。
这样听着很晕，难道就没有一种化验可以区别这两种疾病吗？
小陈妈妈如实地表达了自己的困惑。
我们也希望有一个化验可以轻松区别两者呀！可惜目前还没有。克罗恩病缺乏诊断的金标准，其诊断需要结合临床症状、实验室检查、影像学诊断、内镜检查及病理检查的证据，同时还需要排除其他疾病（当然也包括排除肠结核）。肠结核诊断虽然有自己的诊断标准，但是因为病理取材的局限性和患者体质的缘故，有时候就算是结核的一些检测，比如结核菌素试验（PPD试验）、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT检查）、病理切片找结核杆菌、病理切片抗酸染色等特异性检查结果都是阴性，也不能完全排除结核病的可能。
“陈老师，T-SPOT检查对两者的鉴别是否有作用？”一位住院医师问。
好问题。肠结核的患者T-SPOT检查(一种诊断结核病的化验方法)一般都是阳性，这是表示患者有结核现症感染或者潜伏结核感染，但可惜的是，中国的很多克罗恩病患者T-SPOT检查的结果也可能显示为阳性，因为中国是结核大国，克罗恩病患者也很有可能存在潜伏结核。所以，我们不能仅靠T-SPOT检查阳性就考虑患者是肠结核。PPD试验结果也是一样。
因此，在肠结核和克罗恩病无法明确鉴别的时候，需要医生结合多方面检查结果，经综合考虑来作出诊断。
“那我们到底该怎么办呢？”住院医师也着急了，毕竟小陈已经住院将近一周，而且近期一直都有明显的发热症状。
肠结核和克罗恩病的治疗方案是非常不同的，医生如果诊断患者为肠结核，患者就需要使用抗结核药物，而如果考虑是克罗恩病，患者就需要使用免疫抑制剂或激素甚至生物制剂，这是两条完全不同的治疗思路。当实在无法鉴别的时候，我们一般会首先采用诊断性抗结核的方法——也就是说先使用抗结核药物。其理由是，如果患者是克罗恩病，而现在我们按照肠结核给他做抗结核治疗，抗结核药物对克罗恩病没有很大的不良作用，甚至可能还会有一点好处，因为很多克罗恩病患者会存在感染，抗结核药物可以减少感染；但如果我们对肠结核患者使用克罗恩病药物（如免疫抑制剂、激素或者生物制剂），就可能导致结核在全身扩散。两害相权取其轻，这也是迫不得已的方法，毕竟医生需要尽快给小陈这样危重的患者一个治疗方案呀！
那就采用诊断性抗结核的方案吧！
服用了4个抗结核的药物以后，小陈神奇般地好了起来，不但体温好转，连血沉，CRP都明显下降。几天后他就出院了。
1个月后，小陈再次来到门诊，不但体重明显增加，CRP和血沉也已经接近正常。看到神采奕奕的他，我深感欣慰———毕竟肠结核是可以治愈的疾病，多数情况下比克罗恩病会好很多。
但是，故事居然没有结束！
6个月后，小陈再次憔悴地出现在门诊，原因是因为他再次出现严重腹泻，而且体重下降到和之前住院时一样！当然，CRP和血沉也再次增加。
我赶紧再次收他住院，肠镜结果很残酷——小陈的肠镜结果显示，原来的溃疡不但没有好转，还有一定程度的加重！同时，我们请有经验的炎症性肠病专家看片子后，病理显示小陈应该是克罗恩病，并非肠结核。
这是为什么呢？
因为肠结核和克罗恩病在病理比较难鉴别。上次检查，看到病理里面有肉芽肿，就直接考虑结核。虽然我们也做了很多鉴别，但最后抗结核治疗的失败证实了我们的治疗方法是错误的。
既然小陈不是结核，为什么抗结核药物治疗后会好转得那么明显呢？原来那些抗结核药物都是消炎药，而部分克罗恩病患者使用这些抗结核药物可以症状好转，甚至CRP和血沉下降，但是肠镜下的结肠溃疡很少会愈合。
因此，如果患者像小陈那样进行了诊断性抗结核治疗，一定要在短期治疗（2～3个月）时进行内镜复查，以便判断是否抗结核有效，医师需要通过这样的随访，来判断患者到底是肠结核还是克罗恩病。
对于小陈，在我们发现因缺少足够的经验，而走了弯路后马上毫不犹豫地对其使用了激素和免疫抑制剂（当时还没有生物制剂），小陈的症状也再次得到了缓解。使人放心的是，3个月激素停用后，小陈复查肠镜显示，结肠溃疡已基本好转。
此后多年随访，小陈一直用免疫抑制剂维持，病情一直很稳定。
小贴士
TIPS
肠结核和克罗恩病易被误诊，两者在难以鉴别的时候可以考虑诊断性抗结核，但需要在抗结核2～3个月的时候，复查肠镜以进一步鉴别。
《医者的心声：克罗恩病+溃疡性结肠炎患者的就医故事》是由浙江大医院陈焰主任所著，在年出版后获得了读者的好评，并且在“我与好书有个约会·中国医界好书”的评选中获得了医学文学类奖项。如果需要了解更多的真实小故事，您可以通过网络、书店、上方