网上有这样一个病例，某女，30岁，来诊时满腹疼痛，以脐周为甚，拒按，时有隆起如拳，上下移动，舌质正常，苔白，脉沉紧。辨为大陷胸汤证，汤药分2次温服，于1日内服完。次日再诊，不吐不泻，疼痛加剧，转诊住院1周，未能确诊，后腹痛缓解而出院。这个病例服用大陷胸汤无效，肯定是辨证不对，也就是说此痛并非心下痛，而是腹痛。
涉及到肚子痛的主要有两大类，一为心下痛，一为腹痛，那心下痛与腹痛又有何不同呢？该怎么鉴别呢？
从疼痛的范围上来说，“心下痛”的疼痛范围比较广，不局限于腹；从疼痛的缓急程度上来说，“心下痛”比较急迫；从虚实的角度上来说，“心下痛”为实证，而腹痛则有实有虚；从表里的角度上来说，“心下痛”是邪气从太阳而来，或陷于胸，或陷于三焦，兼或涉及阳明，相对来说，“心下痛”为半里，而腹痛则已入里
回过头来，我们看看此病例中患者的证候有三个特点，①满腹疼痛，以脐周为主，拒按；②痛时有隆起如拳，上下移动；③苔白，脉沉紧。首先看大陷胸汤证疼痛的特点，其疼痛的面积为满腹痛且“按之石硬＂，为实证，虽然也拒按，但疼痛的位置固定，无论大、小陷胸汤证、大柴胡汤证均不应有痛时有隆起如拳，上下移动的证候。再者，大陷胸汤证为热“痰”在心下，舌苔也应显现热证，不应有苔白之象。以此看来，此患者非大陷胸汤证，也非小陷胸汤证，因小陷胸汤证的特点为正在心下、按之则痛且脉浮滑，更不是大柴胡汤证了，因大柴胡汤证的特点为心下急、呕不止、郁郁微烦。排除了此患者非心下痛的证候，那就应该属腹痛了。
“心下痛”我们前面讲过大柴胡汤证、大陷胸汤证、小陷胸汤证，腹痛前面讲过大承气汤证、小承气汤证。接下来，我们看看《伤寒论》中有代表性的以腹痛为主症的其他条辨：
1、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
2、本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大*汤主之。
3、伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤。不差者，与小柴胡汤主之。
4、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
5、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，*连汤主之。
6、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去获苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
以上六个条辨中，有误下而腹痛的，有腹痛伴气血不足的，有腹痛伴寒热往来的，有腹痛伴便秘的，有腹痛伴欲呕吐的，有腹痛伴下利且呕的，有腹痛伴下利且小便不利的，太阴、阳明、少阳、少阴皆有腹痛。
我们先看看仅为腹痛的条辨：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大*汤主之。”
病因是：本来太阳病，医者反而用了下法，因此腹痛，其腹痛的特点有二：腹满时痛和大实痛，也有相对应的两个汤方：桂枝加芍药汤、桂枝加大*汤。
桂枝加大*汤方是在桂枝加芍药汤的基础上加一味大*而已，然而二者腹痛的特点却迥然不同。
桂枝加芍药汤证为病在太阴，其腹痛的特点是“腹满有时痛”，病从太阳误下直接到太阴，“腹满”为“医反下之”导致寒邪充满腹部，“有时痛”乃寒邪阻滞血脉在腹部的运行，因为血脉流动有周期性，所以“有时痛”。其根源用一个字概括就是“寒，用桂枝加芍药汤化解腹内的寒邪并促进血脉的运行。
曾有一个西医诊断为慢性结肠炎的病人，大便不成形，每日3至6次，伴腹满、腹痛、肠鸣，曾服多种药物均未见效。给桂枝加芍药汤原方，桂枝9克，白芍18克，炙甘草9克，生姜9克，大枣12枚。3天痊愈。
桂枝加芍药汤证的特点为：腹部感觉满当当的，有时还痛。想想看，平常的疾病中有哪些符合这些证候呢？有慢性结肠炎，有慢性胃炎，有子宫肌瘤，有痛经，有慢性阑尾炎，包括有些腹部肿瘤等，总之，只要符合“腹满时痛”，不管什么疾病名称，均用桂枝加白芍汤治疗，必药到病除！这样看来，肿瘤似乎也并不是“顽疾不化”了。
桂枝加大*汤证也病在太阴，其腹痛的特点是“大实痛”，疼痛的强度和范围大于桂枝加芍药汤证，且相对桂枝加芍药汤证来说，此腹痛还有“实”的特点，此实为何物呢？很多人认为桂加芍药汤就是腹痛伴腹泻，桂枝加大*汤是腹痛伴有便秘，这是只看现象，不知本质，如果真的是这样，那么桂枝加大*汤方中应该再加厚朴、枳实以通大便才对，而这里为什么只加大*呢？刘渡舟老师曾用桂枝加大*汤治疗一个西医诊断为肠结核的患者，此患者的主要症状腹胀满疼痛不止，排便如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量不多，脉弦。方用桂枝加大*汤，服了几剂后，大便排得畅快，无下坠感，腹胀满疼痛明显减轻，里急后重大便血也缓解。这个病例告诉了我们，桂枝加大*汤证的“大实痛”中的实乃热实，非燥实，而这个热在腹。
相对比而言，桂枝加芍药汤治疗的腹痛为虚证，疼痛的特点是有时痛，疼痛的原因为太阳寒邪直入太阴，仅为寒；桂枝加大*汤治疗的腹痛为实证，疼痛的特点是持续不断，疼痛的原因为太阳寒邪直入太阴化热或本身阳明有热。
桂枝加大*汤只是在桂枝加白芍汤的基础上加一味大*而已，却使这两个汤方在治疗腹痛上如此不同，大*到底有什么样的功效呢？
大*，味苦，大寒，无*。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕、积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏，平胃，下气，除痰实、肠间结热、心腹胀满、女子寒血闭胀、小腹痛、诸老血留结。说了这么多，是不是有些晕了？其实关于大*，明代医家卢芷园解释得最为形象，“大*称将*，将*者，所以行君令，战祸乱拓土地也”，大*既行火令，又拓土地，土气必得火气贯入，而后运行畅通，火气必得土气之通，而后能舒展，火用不行，土气运行不畅则积聚、胀满、癥瘕遂生；土气不行，火郁不舒展则烦懊、谵语、生气恼怒并作。以此得知，大*的作用不止攻坚破积，还是通和气血之良药。
《本经》首推大*通血，说的也没错，气有余便生火，然而火需要依附于物才能燃烧，此物在人体，可以为津、液、精、唾、便、溺、涕、留饮、宿食及血，火盛则物耗，物耗则火更盛，火更盛则增物以配火。然其物不同，病则不同，増物自然也不同。
*芩、知母、麦冬、地*等皆增物以配火，*芩、知母、麦冬皆仅为火依附于津液精唾，或者说它们仅治疗气分有热，并没有涉及血分，只有地*与大*涉及血分。
然地*气薄味厚为阴中之阴，所主血虚火盛，大*气味并厚为阴中之阳，所主火盛依附于血，不存在血虚的问题。
地*所主血虚火盛的火为无根之火，能依附于血，津液精唾，却不能够依附于留饮、宿食，而大*所主的火盛依附于血，则无处不依附也，故其依附于血脉则血闭，依附于胃肠则为留饮、宿食等等。
所以说，大*也能通血，《伤寒论》中桃核承气汤、抵当汤、抵当丸均用大*通血。
那么，此处的桂枝加大*汤中的大*是不是也是通血的作用呢？一位女患者，大便经常2-3天一次，且怕冷，喜暖，腹部只是有时隐痛，按揉后会舒服些，没太在意。在其月经推后两个月期间，腹部疼痛胀满加重，于是服用了桂枝加大*汤，一剂后，大便畅快，两剂后月经通畅。以此看出，桂枝加大*汤不止治疗腹痛兼大便不畅通，还治疗女性的月经推后闭经或痛经，然必须有其证才能用其汤方。
桂枝加白芍汤和桂枝加大*汤归类为仅是腹痛，因为腹痛是其主证，其他腹泻、大便不通畅或血脉不通畅是其兼证，可能有也可能没有这些症状。总之，还是那句话，不管什么疾病，只要有其证就能用其方！
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