胃大部分切除术后胃空肠结肠瘘1例并文献复习
作者：*兴1，陈炜2（1.江汉大学医学院，湖北武汉；2.医院胃肠外科，湖北武汉）
摘要
目的探讨行胃大部切除术后出现胃空肠结肠瘘病因、临床症状、诊断与治疗方法。方法分析收治的1例行胃大部切除术后出现胃空肠结肠瘘患者的治疗过程，后期随访，同时结合文献复习。结果患者行手术治疗，术后6个月随访，患者无腹泻复发，BMI指数由术前17.1恢复到19.8。结论胃大部分切除术后出现胃空肠结肠瘘非常罕见，常见原因是吻合口溃疡，主要检查方法为钡剂灌肠联合结肠镜检查，外科手术是最佳治疗方法。
关键词
胃空肠结肠瘘；吻合口溃疡；胃大部分切除术后
胃大部切除术也称“胃次全切除术”，主要适用于保守治疗无效的上消化道溃疡疾病人群［1］。其手术方式主要可分为毕I式（即胃-十二指肠吻合）和毕Ⅱ式（即胃-空肠吻合）。毕Ⅱ式术后并发症分为近期及远期两大类，前者包括出血、十二指肠残端瘘、胃空肠吻合口瘘等。远期并发症包括吻合口梗阻、倾倒综合症、反流性食管炎、营养不良等［2］。胃空肠结肠瘘为胃大部切除术后一种极其少见的并发症，由于发病率极低，临床医师对此类术后并发症认识不足，极易造成误诊，从而对此病的诊治带来困难。本文介绍1例胃大部分切除术后胃空肠结肠瘘的病例，通过查找并复习相关文献，提高临床医师对该病的诊治率，现报道如下。
1临床资料
患者，男，59岁，因“胃大部切除术后两年余，消瘦乏力一年余”主诉于年10月29日入住医院胃肠外科。患者既往于年3月因医院行胃大部切除术（毕Ⅱ式）。年始，患者逐渐出现消瘦乏力，腹泻，排便后腹胀可有所减轻，大便可见未消化食物残渣。患者发医院就诊，均未检查出病因，且行对症治疗后上述症状无明显改善。
入院查体：BMI17.1，慢性贫血貌、极度消瘦。腹部可见原手术疤痕，可见胃肠型及蠕动波，腹部未触及明显压痛，无反跳痛，肠鸣音可，双下肢凹陷性水肿。入院后完善相关检查：血常规，红细胞计数2.40×/L，血红蛋白75.0g/L；肝功能，总蛋白50.0g/L，白蛋白30.2g/L；肾功能，肌酐45.0μmol/L；电解质，钾3.38mmol/L，氯.2mmol/L，钙1.89mmol/L，磷0.76mmol/L。腹部CT增强：胃壁弥漫性水肿增厚，吻合口尚通畅，肠道积气较多，腹腔大量积液。
住院期间行输血、纠正低蛋白血症、维持水电解质平衡对症治疗后复查腹部CT：腹腔积液基本吸收，胃术后改变，吻合口通畅，局部胃壁稍增厚，较前相仿，肠道积气稍多。但患者腹胀腹泻症状无明显好转。年11月20日行上消化道钡餐检查示：胃肠吻合口处可见不规则造影剂影，造影剂较快进入结肠，部分小肠未见明显造影剂进入（见图1）。遂进一步于年11月22日行肠镜：进镜至横结肠附近，可见小肠黏膜，疑似结肠小肠内瘘形成（见图2）。初步诊断考虑原胃空肠吻合口与结肠瘘形成内瘘，完善术前准备后于年11月23日在全麻下行剖腹探查术，术中证实胃空肠结肠瘘，行胃空肠结肠瘘切除+胃空肠吻合重建术+结肠部分切除结肠吻合术+预防性回肠造口术。手术标本送病检，镜下见被覆各型腺上皮呈慢性炎症及活动性炎症改变，黏膜下间质水肿、出血，小血管丰富并扩张及充血，自检两枚淋巴结呈反应性增生。
术后第3天患者肠道功能恢复，进流质饮食，术后第5天患者解稀便，未见明显食物残渣。围手术期间未见并发症，术后两周患者康复出院。术后随访：6个月后患者BMI增至19.8；复查血，血常规，红细胞计数4.40×/L，血红蛋白.0g/L；肝功能，总蛋白70.2g/L，白蛋白40.9g/L。
2讨论
胃空肠结肠瘘是胃大部切除术后罕见的并发症，临床仅有零星报道。该并发症最常见的发病原因为继发吻合口溃疡［3］，据报道胃切除术后约3%的患者出现吻合口溃疡，而在吻合口溃疡患者中并发结肠瘘的发病率约10%［3-4］。出现吻合口溃疡原因可能是：①术中行胃切除的范围不够、胃窦部切除不完全或者迷走神经未完全离断。②输入袢遗留过长，而空肠的抗酸性随着十二指肠距离的增加而减弱，因而较长的输入袢会导致吻合口溃疡发生概率增高［5］。③吻合口与横结肠相互挤压、粘连所致。④术后抑酸药物疗程不足［6］。除了吻合口溃疡这一常见发病原因外还有一些其他肠道疾病也会导致肠瘘的发生，如肠结核、肠道肿瘤、克罗恩病等［7-8］。
胃空肠结肠瘘早期易造成漏诊、误诊，对患者的身体、精神、经济带来巨大的影响。造成此类的原因有：①对本病认识不足，患者症状不典型，不易鉴别，如本例患者早期出现腹痛、腹泻等症状，需与炎症性肠病、肠道肿瘤、肠结核、小肠吸收不良、肠易激综合征等疾病相鉴别。②临床上过分依赖各项检查，忽视了对患者病史、临床症状、查体结果等的综合分析。
结合本例患者症状以及相关文献的报道，胃空肠结肠瘘患者的主要临床表现可归纳为：①早期多有腹痛腹胀腹泻等临床症状［9-10］。多为吻合口溃疡或肿瘤等原因引起，当胃内容物通过吻合口时患者会出现腹痛腹胀表现，且排便后症状缓解。②大便中可见未消化食物。一些未完全消化的食物由瘘口直接进入结肠，最后随粪便排出［11］。③呕吐现象。④消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良症状。食物未经十二指肠的充分消化直接由瘘口排出，导致患者长期营养不良，后期还会出现下肢水肿等情况［12］。
常用的诊疗方法有：①影像学检查。常规的腹部CT、X线检查无法发现内瘘的形成，在这里笔者推荐上消化道钡餐检查。当患者服用显影剂后，可观察到近端小肠和远端结肠同时显影，则提示内瘘存在的可能。同时钡剂灌肠也是重要的检查手段，残胃、空肠与结肠同时显影是瘘口存在的重要依据。据相关研究，钡剂灌肠的阳性率高达95%，明显高于上消化道钡餐的45%［13］。但影像学的缺点在于无法直视肠内病变，无法鉴别内瘘形成是否与肿瘤、炎症性肠病等疾病的关系。②内镜检查。结肠镜是观察结肠有无内瘘最直接有效的检查方式，可直接观察到瘘口所处位置，远端结肠发现未消化完全的食物残渣也应怀疑是否存在肠瘘的可能。胃镜检查对确诊胃空肠结肠瘘也同样有重要意义，当发现瘘口并通过其进入结肠即可明确。有研究［14］表明，胃镜及结肠镜检查出瘘口的概率分别为45%~55%和80%~88%［13］，说明肠镜的确诊率明显高于胃镜。而内镜检查的一个重大优势在于可以直视瘘口，在必要时还可行内镜下取活检，排除肿瘤、克罗恩病等情况。其缺点是若瘘口较小，或有大量的粪便或未完全消化的食物对视野的干扰时，会增加诊断难度。综上所述，笔者认为行钡剂灌肠联合肠镜检查，可提高诊断的准确性。
外科手术是治疗胃空肠结肠瘘的直接有效的方案，手术原则为完整切除胃空肠结肠瘘并重建消化道，由于手术范围大，患者全身营养状况差，术前肠道准备不充分，建议考虑行预防性回肠造口，降低术后吻合口瘘发生风险［15］。本例患者术后6个月BMI指数恢复到19.8，复查血红蛋白、白蛋白等指标均较入院前明显改善。除手术直接干预之外，对于瘘口较小的病例，Mos?quera-Klinger等［16］曾报道于内镜下用钛夹夹闭瘘口，为此类并发症的治疗提供了新思路。
综上所述，当在临床上遇到胃大部分切除术后的患者，后期出现腹泻、消瘦、呕吐、大便食物残留、水肿等症状，且行对症治疗后症状无明显好转时，应该警惕是否有肠瘘的形成。综合患者病史、临床症状、查体，并行钡剂灌肠联合结肠镜检查可明确，外科手术是本病切实可行的治疗方法。
参考文献略
文献来源：*兴，陈炜.胃大部分切除术后胃空肠结肠瘘1例并文献复习[J].江汉大学学报（自然科学版）,,48(5):55-58.
DOI：10./j.cnki.cn42-/n..05.
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