脾胃系病证-泄泻(二)
泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏,甚至泻出如水样为主要表现的病证。古代将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,现统称为“泄泻”。泄泻是一个病证,西医中器质性疾病,如急性肠炎、炎症性肠病、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等,功能性疾病如肠易激综合征、功能性腹泻等以泄泻为主症的疾病,可以参照本节辨证论治。
1.注意风药的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散,同气相召,脾气上升,运化乃健,泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一,湿见风则干,风药具有燥湿之性。湿邪已去,脾运得复,清气上升,泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用,肝气升发条达,疏泄乃治。临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败*散、羌活胜湿汤等,如运用得当,效果明显。
2.虚实夹杂者,寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少,虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。脾气虚弱,清阳不升,运化失常则生飧泄,治疗可用参苓白术散、理中汤等;若脾虚生湿,或外邪内侵,引动内湿,则虚中夹实,治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同,临床一般以肠腑湿热最为常见,治疗当理中清肠,寒热并用,加用败酱草、红藤、*柏、猪苓、茯苓等;寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。
3.掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证,其病位在肠腑。大肠为“传导之官”,小肠为“受盛之官”,前者司“变化”,后者主“化物”,一旦肠腑发生病变,必然“变化”无权,“化物”不能,于是肠曲盘旋之处易形成积滞痰饮浊*。久则中焦脾胃渐亏,难以运化,积饮痰浊愈甚,或陈积未去,新积又生。故此,治疗诸多方法无效者,必有痰饮浊*积滞肠腑。倡导攻邪已病的张从正提倡以攻为补,“损有余即是补不足”,而且“下中自有补”,“不补之中有真补存焉”。当代名家韦献贵认为:“久泻亦肠间病,肠为腑属阳,腑病多滞多实,故久泻多有滞,滞不除则泻不止。”因此,攻除积滞痰饮浊*,攻补兼施,掌握好攻补的孰多孰少,乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。
4.久泻使用化瘀之法,值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐瘀汤,结合临床,变通使用得当,往往可以获效。
泄泻常因外邪侵袭,饮食所伤,情志失调,禀赋不足,劳倦内伤等而发病。基本病机变化为脾虚湿盛,也与肝、肾相关。泄泻病性有虚实之分,实证多因湿盛伤脾,或饮食伤脾,暴泻以实证为主,治疗多用芳香化湿,解表散寒,清热燥湿,分消止泻,消食导滞,和中止泻;虚证见于劳倦内伤、大病久病之后,或他脏及脾。久泻以虚证为主,治疗多用健脾益气,化湿止泻,温肾健脾,固涩止泻,或抑肝扶脾为主。暴泻失治误治,迁延日久,可发展为久泻。
徐景藩、颜德馨等多位国医大师认为,久泻根本病机为脾胃虚弱,湿邪是其主要病理因素,情志失调、饮食所伤、感受外邪等病因须在此基础上才可导致久泻。辨治以健脾化湿理气为主,佐以清利、固涩为基本治法。遣方以四君子汤作为底方,常加砂仁、薏苡仁等化湿,必用木香、陈皮等行气之品令补而不滞,气行湿亦行。不过用辛温、苦寒、淡渗、行气活血之品,病愈后又以香砂六君丸、理中丸、参苓白术散等健脾以巩固疗效。主要经验包括以下几点:①强调“利小便实大便”。②强调气机升降,常拟“辛开苦降”以升脾之清气降胃之浊气。③通涩相济,收敛固涩之品既可留驻补益之力于体内,也可收敛脏腑外泄之精气,可直接止泻,兼夹湿、热、痰、瘀者慎用。④讲究药物炮制,久泻常用炒法,缓和药物寒性和辛散之性,还可增强健脾、固涩止泻的作用。⑤注重自我养护。⑥治疗顽泻应沉着守方,重用药物(如重用白术、仙鹤草、茯苓、薏苡仁或伏龙肝等)和活血化瘀等法。
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