升结肠中段局部肠壁不均匀节段性增厚（图2），沿肠管纵轴发展，肠管缩窄不明显，伴FDG摄取明显增高（SUVmax：23.7）；乙状结肠局部管壁不均匀增厚（图3），肠腔狭窄，肠周脂肪间隙密度增高，伴FDG摄取增高（SUVmax：6.4），两处病灶周围均可见多发小淋巴结，大者短径约2.4cm（图3箭头），伴FDG摄取不同程度增高（SUVmax：6.8）。余扫描野未见明确异常放射性分布或结构改变。
检查意见：升结肠中段及乙状结肠局部肠壁增厚伴FDG代谢增高，周围多发FDG代谢增高淋巴结，均考虑恶性病变伴多发淋巴结转移，建议进一步组织病理学检查。
最终临床诊断：后患者行全麻下直肠前切除术+右半结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫+膀胱部分切除术。术后病理：（右半结肠）回盲部非霍奇金B细胞淋巴瘤（高级别），倾向弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心型）；（乙状结肠）高分化腺癌。
病例相关知识及解析：胃肠道是原发性结外淋巴瘤最常发的部位，占结外淋巴瘤的30%~40%，其中发生于大肠和小肠的淋巴瘤分别占到原发性胃肠道淋巴瘤的24%~26%和0%~20%。原发性肠淋巴瘤（primaryintestinallymphoma,PIL）好发于回盲部及末段回肠，可能与回盲部及末段回肠的淋巴组织较为丰富有关，肿瘤起源于肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，并可沿黏膜固有层和黏膜下层浸润。PIL多见于中老年人，好发年龄为40-60岁，男性多于女性，其发病可能与EB病*、HIV病*、炎症性肠病、自身免疫性疾病及继发性免疫异常等有关。PIL绝大多数属于非霍奇金淋巴瘤，最常见的亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤。PIL临床表现缺乏特异性，可出现腹部不适或疼痛、消化道出血、腹部包块、肠梗阻或肠穿孔等消化道症状，也可伴有体重减轻、发热等全身症状。少部分病例无症状，为体检时发现。目前PIL的诊断标准采用Dawson等于96年提出的5项标准:）无浅表淋巴结肿大；2）胸片证实无纵隔淋巴结肿大；3）外周血细胞总数及分类正常；4）手术证实病变主要位于肠道，淋巴结的侵犯仅限于肠道引流区域的淋巴结；5）肝脾正常。
PIL有着多种形态及影像表现：）病变的分布特点：单发病变多见，少数可表现为多发，多为多节段肠管受累，可同时累及小肠、结肠。2）肿瘤生长方式及肠腔形态改变：肿瘤生长主要表现为浸润型，其次为肿块型，多发结节型及混合型少见。浸润型主要以肠壁不均匀节段性增厚为表现，肿瘤沿肠管纵轴延伸，累及范围较长，界限不清，但肠管缩窄不明显，部分肠管可因为淋巴瘤侵犯肠壁丛神经导致肠壁肌张力下降而导致瘤样扩张，以回肠末段发生率较高，而肠管动脉瘤样扩张为PIL的特征性表现，此与肠癌有重要的鉴别意义；肿块型主要表现为肠壁局限性增厚，可为单发或多发软组织肿块，以多发更为常见，肿块常较大，多向肠腔内生长，可伴有肠腔狭窄。3）CT密度及强化方式：平扫密度较均匀，增强扫描轻度强化，少数出现坏死。4）黏膜层及浆膜层改变：肿瘤多沿着黏膜固有层和黏膜下层浸润，很少破坏黏膜层，因此黏膜通常完整、连续，少数可见溃疡形成，多表现为浅溃疡。原发性肠道淋巴瘤通常不侵犯浆膜层，浆膜外脂肪间隙清晰。5）淋巴结及远处转移特点：多有肠系膜淋巴结肿大，肠系膜或腹膜后多发肿大淋巴结所形成肿块包绕肠系膜血管及周围脂肪可形成典型的“汉堡包征”或“三明治征”。6）并发症少见：原发性肠道淋巴瘤肠腔虽有不同程度狭窄，但很少引起肠梗阻，可能是因为该肿瘤缺乏促纤维结缔组织生长因子，淋巴细胞在肌层的浸润减弱了肠壁的张力。
目前，8F-FDGPET/CT对于淋巴瘤的诊断、分期、疗效评价及监测复发方面的独特优势已得到临床肯定，是一种灵敏的影像学检查手段。PIL在FDGPET/CT中的典型影像表现为：位于回肠、回部及升结肠的FDG代谢明显增高的单发或多发病灶，多数沿肠管弥漫性浸润，部分伴肠腔瘤样扩张（如图4）。
图4.小肠DLBCL患者（女，75岁）化疗前后8F-FDGPET/CT显像图（箭头示病灶）。A，B.化疗前显像结果示，小肠局部肠壁增厚，8F-FDG代谢增高，SUVmax：30.7，未见肠系膜及腹膜后淋巴结受累；C，D.化疗后显像结果示，小肠局部肠壁略厚，但未见明显8F-FDG代谢增高，SUVmax：2.2（近似正常肠道水平），提示肿瘤代谢活性受抑，穿刺病理结果未见淋巴细胞浸润。在原发性肠道淋巴瘤的FDGPET/CT检查中需注意与以下疾病进行鉴别：）结肠癌：结肠癌的肿瘤细胞能够促进纤维结缔组织的增生，易引起肠腔的狭窄及肠梗阻。肠壁增厚伴肠腔狭窄、浆膜层及肠周脂肪间隙受侵、肠系膜内淋巴结的转移是结肠癌最常见的影像学表现。FDGPET/CT检查对鉴别肠癌及肠淋巴瘤具有重要的价值和意义，相较于肠淋巴瘤，结肠癌8F-FDG摄取程度稍低。2）肠结核：主要发生于肠道回盲部及邻近回肠末端，回盲部挛缩，位置上提；增强扫描肠壁常呈分层改变，肠腔狭窄、肠梗阻较多，肠周脓肿、腹膜增厚、腹水多见，特别是肠管周围淋巴结肿大伴有环形强化具有明显鉴别意义。3）克罗恩病：原发性肠道淋巴瘤多节段肠道受累时需与克罗恩病相鉴别。克罗恩病肠壁均匀增厚，增强扫描肠壁呈“靶征”或“双环征”，无或少肠系膜淋巴结肿大，肠梗阻及瘘道更为常见，周围肠系膜血管容易受累形成“梳齿征”。4）肠道间质瘤：体积较大，表现为肠壁偏心性类圆形肿块，可向肠道内外生长，容易坏死、囊变，形态不规则，易出现远近脏器转移，周围肠系膜淋巴结肿大少见，增强扫描强化程度不一，大多数明显强化。
本例老年患者以贫血为主要症状，8F-FDGPET/CT显示结肠2个部位的占位性病变，但回过头再次认真阅读PET/CT图像可以看出，这两个病灶又分别具有结肠癌和淋巴瘤的特征性表现，如乙状结肠处病变可见黏膜破坏、肠壁浸润及肠腔狭窄，可符合结肠癌；而回盲部病变则表现肠管不均匀节段性增厚，沿肠管纵轴发展，伴肠腔扩张，FDG代谢活性明显增高，这与淋巴瘤的表现更为吻合。因此，PET/CT诊断过程中需要仔细观察和评估，对于形态学或代谢改变不一致的病变，应考虑到不同来源肿瘤的可能。参考文献：[]房娜,王艳丽,曾磊等.8F-FDGPET/CT显像在原发性小肠淋巴瘤中的应用[J].中华核医学与分子影像杂志,,35(2).47-48.[2]李坚,*楠,肖泽彬,张宇阳,曹代荣.小肠淋巴瘤的CT和MRI表现[J].临床放射学杂志,,34().-.[3]关炜,王全师,吴湖炳,周文兰.原发性肠淋巴瘤的8F-FDGPET/CT影像学表现[J]，JSouthMedUniv,,36(9):75-80.[4].陈虹燕,杨丽,凌贤龙.克罗恩病、肠结核及原发性肠道淋巴瘤的鉴别诊断研究进展[J].现代医药卫生,,37(3)：-.[5].刘小华,李景雷,梁长虹,等.原发性肠道淋巴瘤的多层螺旋CT表现及病理对照分析[J].中国医学计算机成像杂志,,20():52-56.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇