临床操作技能第一站病史采集模拟题
简要病史：女性，39岁，间断咯血12年，再发1天急诊入院
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月23日题号：23病史采集模板及答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（6分）
(1)发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
1分
(2)以往咯血情况:咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。
2分
(3)本次略血的情况，起病急缓，略血的性状和量
1分
(4)伴随症状有咳嗽，咳痰，发热，盗汗，有无胸痛，呼吸困难，有无大汗，心悸，意识障碍，有无下注水肿，有无皮肤黏膜出血。
2分
2.诊疗经过（3分）
(1)医院就诊做过检查:胸部X线片，支气管镜检查
2分
(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
近期以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（4分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（1项0.5分）
3分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
医泽教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男性，49岁，间断咳嗽，咳痰，略血伴低热1周入院。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月23日题号：24病史采集模板及答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
1分
(2)咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化
1分
(3)咳痰的性状，痰量及气味
1分
(4)咯血的性状和量
1分
(5)低热:每日体温变化，有无畏寒，寒战，有无盗汗
2分
(6)伴随症状有无头晕，昏厥，有无胸痛，呼吸困难，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，血沉，胸部X线片，PPD试验，痰病原学检查
1分
(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
近期以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（1项0.5分）
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
医泽教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
（时间15分钟，总分22分）
男性，48岁。间断上腹部隐痛10年，发伴呕吐3天。
患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为着，伴反酸、嗳气、服胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”“铝碳酸镁”后症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。患者自发病以来食欲、睡眠欠佳，大便责减少，尿正常，体资无明显变化。有吸烟之，不饮酒。
查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg，巩膜无*染，浅表淋巴结未触及肿大双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（＋），移动性浊音（－）。双下肢无水肿
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.7×、L，WBC6.2×/L，N0.65,PLT×/L。便常规：镜检（－），隐血（－）。肝肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．十二指肠溃疡（答“消化性溃荡”得2.5分）。
3分
2．幽门梗阻。
1分
二、诊断依据（4分）
1．中年男性，慢性病程，反复发作。
1分
2．节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃黏膜保护治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。
2分
3．上腹深压痛，振水音（＋）。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．胃癌。
1.5分
2．肠梗阻。
1分
3．胆石病、胆囊炎。
1分
4．慢性胃炎、胃溃疡（答出一项即得分）。
0.5分
四、进一步检查（6分）
1．胃镜，必要时胃黏膜活组织病理检查。
2分
2．血糖及电解质、动脉血气分析
1分
3．立卧位腹部X线平片。
1分
4．幽门螺杆菌相关检测。
0.5分
5．腹部B超或上腹部CT检查。
1分
6．肿瘤标志物检测。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．禁食。
1分
2．营养支持治疗，维持水电解质平衡。
0.5分
3．胃肠减压。
0.5分
4．静脉应用抑酸剂治疗。
1.5分
5．必要时手术治疗。
0.5分
第四节消化系统结核（肠结核、结核性腹膜炎）（肠结核助理医师不要求）
（时间15分钟，总分22分）
女性，32岁，腹泻、便秘交替出现4个月，伴低热、乏力10天。
患者于4个月前开始，进食生冷食物后出现腹泻，大便4～5次/日，呈糊状，无脓血便，随后几天又出现便秘。医院就诊，按照“肠炎”给予“整肠生”治疗，症状稍有改善，随后症状反复出现。近10天无明显诱因出现发热伴乏力，体温在37.5～38℃之间，午后出现，当地诊所给予左氧氟沙星治疗，体温可恢复正常，但仍有腹泻与便秘交替症状，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg。既往3年前因“腹痛”剖腹探查（具体原因不详），无其他慢性疾病病史。无家族史及遗传史。
查体：T37.5℃，P88次/分，R16次/分，BP/70minHg。贫血貌，未见皮疗，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，腹部正中可见一长约3cm手术切口，伤口愈合好，右下腹深压痛，无反跳痛，可触及大小约3cm×2cm包块，活动度好，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC3.7×/L,WBC9.0×/L，L0.55，PLT×/L。便常规：镜检（－），隐血（＋）。尿常规正常血沉52mm/h。气钡灌肠：升结肠充盈不满意，回盲部可见跳跃征。胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
1．肠结核。
2分
2．慢性病贫血。
0.5分
3．右上肺陈旧性肺结核
0.5分
二、诊断依据（6分）
1．肠结核
（1）青年女性，慢性病程。
0.5分
（2）右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服左氧氟沙星有一定疗效。
1分
（3）查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，触及腹部包块，移动性浊音（－）。
1分
（4）实验室检查：血淋巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。气钡灌肠示升结肠充盈不满意，回盲部跳跃征。
2分
2．慢性病贫血
患者贫血貌，Hbg/L。
1分
3．右上肺陈旧性肺结核
胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．炎症性肠病。
1.5分
2．慢性阑尾炎。
1分
3．结肠癌。
1分
4．肠粘连。
0.5分
四、进一步检查（5分）
1．结核菌相关检查，如PPD试验。
1分
2．结肠镜检＋活检。
2分
3．肝肾功能、血糖、凝血、粪便病原学检查。
1分
4．腹部超声。
0.5分
5．血CRP、肿瘤相关检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．营养支持和休息。
1分
2．按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。
2.5分
3．对症治疗及健康教育。
0.5分
未完待续......
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