医案一
患者杨**，女，52岁，汉族，已婚，住院号：，现住址：贵州省金沙县城关镇五里坡，因"头昏、头痛、颈肩部及腰部疼痛1周"于年05月25日10时06分入院。一、病例特点：现病史：1周前患者无明显诱因出现头昏、头痛、颈肩部及腰部疼痛，感颈肩部酸软不适，因颈腰部疼痛而影响睡眠，入睡困难，时有四肢麻木，可自行缓解，感轻微上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐、晕厥、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无畏寒、发热，无肢体功能障碍等，院外未予以特殊处理，今为求诊治遂入我院，门诊查看患者后以"颈椎病、脑供血不足、慢性胃炎"收入我科。近期精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。既往史：患者既往有反复颈肩部、腰部疼痛病史多年，活动后加重，曾于我院门诊考虑颈腰椎病，予以口服药物好转（具体不详）后可稍好转，但易反复；有"慢性胃炎"病史8年，医院做胃镜检查考虑：胃溃疡（未见单），经药物治疗后好转，未予以复查，平素时有上腹部疼痛发作，予以口服药物治疗后可好转，目前感轻微上腹部饱胀不适。体查：T36.0℃，P69次/分，R19次/分，BP/72mmHg。神志清楚，精神差，应答切题，查体合作。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，颈椎无明显侧弯，颈部肌肉僵硬，颈椎棘突间压痛，旋颈实验（+），压头试验（+）；双肩部斜方肌肌肉压痛，腰椎棘突间压痛，弯腰拾物试验（+）；神经系统：生理反射存在，病理征未引出。辅查：（门诊）：颈椎CT：颈椎椎体退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，腰椎正侧位片：腰5椎体左侧横突骨折，请结合临床，腰1椎体左侧横突及腰3、4椎体右侧横突骨折可疑，必要时CT详查；TCD：椎基底动脉系统供血不足；胃肠造影B超：胃黏膜毛糙（考虑胃炎）；肝功能未见明显异常，肾功能、RF：正常；血脂六项：TG2.03mmol/L，TC7.16mmol/L；入院后随机血糖：6.7mmol/L。二、拟诊讨论：入院诊断：1、椎-基底动脉供血不足；2、颈椎间盘突出症；3、腰5椎体左侧横突骨折？4、腰1椎体左侧横突及腰3、4椎体右侧横突骨折？5、慢性胃炎；6、混合性高脂血症。诊断依据：1、椎-基底动脉供血不足；2、颈椎间盘突出症；3、腰5椎体左侧横突骨折？4、腰1椎体左侧横突及腰3、4椎体右侧横突骨折？依据：①中年女性患者，因"头昏、头痛、颈肩部及腰部疼痛1周"入院。既往有反复颈椎及腰椎疼痛病史，目前伴有颈肩部酸软、四肢麻木等症状；②查体：颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，颈椎无明显侧弯，颈部肌肉僵硬，颈椎棘突间压痛，旋颈实验（+），压头试验（+）；双肩部斜方肌肌肉压痛，腰椎棘突间压痛，弯腰拾物试验（+）；③辅查：颈椎CT：颈椎椎体退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，腰椎正侧位片：腰5椎体左侧横突骨折，请结合临床，腰1椎体左侧横突及腰3、4椎体右侧横突骨折可疑，必要时CT详查；TCD：椎基底动脉系统供血不足。5、慢性胃炎；6、混合性高脂血症。依据：①患者有上腹部饱胀不适症状，既往有慢性胃炎病史，曾行胃镜提示胃溃疡病史；②查体：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张；③辅查：胃肠造影B超：胃黏膜毛糙（考虑胃炎）；血脂六项：TG2.03mmol/L，TC7.16mmol/L。鉴别诊断：1、神经痛性肌萎缩：常累及C5分布区，引起严重的疼痛，肩部肌肉无力和萎缩，但感觉障碍较轻，症状能很快缓解，且不累计颈部，结合患者病史、查体，暂不考虑。会诊意见：年05月25日11时30分病史敬悉！现见证：往来寒热，口苦头痛头晕，时有进食后胃脘部胀满，腰部疼痛，颈肩部酸痛、僵硬、活动不利，四肢酸痛、麻木，指尖冷。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。辨为：太阳少阳合病，痹病，症属：风寒湿痹证。治以：和解少阳、祛风散寒、解肌除湿。给予：柴胡桂枝汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝加术附汤合方加减及中医理疗治疗，中药处方药物组成如下：柴胡15克，*芩15克，姜半夏15克，*参20克，桂枝15克，白芍15克，干姜6克，红枣20克，炙甘草5克，当归15克，细辛5克。通草5克，吴茱萸3克，葛根60克，*芪15g、陈皮10g、白术10克，茯苓10克，黑顺片5克，共5剂，
医案二
年05月27日02时30分患者刘**，女，80岁，住院号：，，因"反复咳嗽、咳痰、喘息4年，加重并上腹疼痛1周"入院。1、病例特点：现病史：4年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴有喘息不适，咳白色泡沫样痰，不易咯出，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿等不适，自服抗生素及止咳化痰药物后症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。1周前患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，剧烈咳嗽时感气喘不适，咳白色泡沫样痰，不易咳出，自觉忽冷忽热，未测体温，并感上腹疼痛，呈烧灼样疼痛，伴不思饮食，全身乏力，无寒战、抽搐，无痰中带血、咯血、胸痛及双下肢水肿，曾于当地私人诊所予以口服药物（具体不详）病情无明显改善。今为求进一步治疗遂入我院，门诊查看病人后以"慢性支气管炎急性加重期"收入我科。患者近期精神、饮食及睡眠差，大小便正常，近期体重无明显增减。近一周无饮酒史。既往史：有"慢性胃炎"病史30年，常反复发作，有"脑梗塞"病史3年，现无明显头昏、头痛、肢体功能障碍等不适表现；有"乙肝表面抗原携带"病史3年，未予特殊诊治。查体：T36.1℃，P88次/分，R20次/分，BP/74mmHg。神志清楚，精神差，步入病房，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。双眼瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口周可见散在疱疹，部分已结痂，嘴唇无发绀，咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大。颈软，两侧对称，颈静脉无充盈。气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺部可闻及大量湿性啰音，偶可闻及哮鸣音。心前区无隆起，无畸形，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，上腹压痛、无反跳痛及肌卫。双下肢无水肿。神经系统无特殊。辅查：入院后随机血糖7.6mmol/L。2、拟诊讨论：入院诊断：1、慢性支气管炎急性加重期2、慢性胃炎急性发作2、脑梗死后遗症期3、乙肝表面抗原携带者诊断依据：①老年女性患者，因"反复咳嗽、咳痰、喘息4年，加重并上腹疼痛1周"入院。既往史：有"慢性胃炎"病史30年，常反复发作；②口周可见散在疱疹，部分已结痂，咽部充血明显，双肺呼吸音粗，双肺部可闻及大量湿性啰音，偶可闻及哮鸣音。腹平软，上腹压痛、无反跳痛及肌卫。鉴别诊断：（1）肺结核：患者居住于结核高发地区，有长期反复咳嗽、咳痰症状，需警惕此病，但无发热、盗汗、咯血、痰中带血及消瘦等结核中*症状，暂不考虑，胸片可鉴别。（2）新型冠状病*肺炎：患者无发热、干咳、气促等呼吸道症状，否认疫区居住史及疫区返回人员接触史，暂不考虑。按：患者入院时往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，胸中烦，胁下痞硬，咳嗽咳痰，气喘，口周疱疹，舌头口周发麻（呼吸性碱中*所致）。给予小柴胡汤后下午就腹痛，咳嗽，气促，腹胀，腹痛明显减轻，已经想吃，并且能够吃东西了。
上午肺部CT是大叶性肺炎、胸膜炎。
?胡希恕类似医案分享：吴某，男，22岁，住院病案号54。初诊日期年12月15日：发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷。经X线检查：为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表剂急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球，中性70％。14日静脉输液用抗生素。当夜高烧仍不退，体温39．4，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉汤，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。胡老据：晨起体温38．2，下午在39以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩，头晕，盗汗，汗出如洗，不恶寒，苔*，舌红，脉弦细数，认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证：柴胡五钱，*芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，*参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日诸症消，体温正常。12月22日X线检查：肺部阴影吸收。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇