28岁男性，最初因着凉开始发热，咳嗽，咳少量白痰，乏力，略消瘦。外院静脉滴注头孢类抗生素（具体不详）及口服阿奇霉素，未见好转，且发热持续不退（37.8～38.5℃），咳嗽加重，且出现进行性呼吸困难，乏力，食欲差，恶心，伴黑色柏油便。医院就诊。
患者男性，28岁，于年10月8日入院。
一、主诉
发热、咳嗽、进行性呼吸困难1个月，加重伴黑便1周。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者28岁，男性，近期有发热、咳嗽、呼吸困难症状，首先把呼吸道感染性疾病作为第一要考虑的诊断，但如何考虑黑便—消化道症状的出现？因此，问诊应该注意感染相关原因、发病时主要症状及特点、伴随症状、用药经过及效果如何等问题，并且兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合两个系统同时受累的感染性疾病表现的证据。
（二）问诊主要内容及目的
1.发病前是否有遇冷、接触感染患者、感冒或醉酒史？
入秋时节，气温转低，可能出现病*感染；下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素；醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。
2.咳嗽是否伴有咳痰？是否咳*痰？
如伴随咳嗽逐渐出现*痰及脓性痰则是感染的重要依据。
3.刚发病时是否测了体温？是否用了感冒药物？
明确发病时体温情况及药物应用后效果。
4.入院前是否应用了药物？什么药物？效果如何？
通过了解院外应用药物的情况及是否有效，判断感染致病菌的可能性，并进一步分析下一步药物的选择等问题。
5.既往有何种疾病，是否有呼吸系统、消化道系统症状？
某些慢性呼吸系统疾病可能通过感染急性起病，加重呼吸系统症状。本患者有呼吸困难症状，要注意既往是否患支气管哮喘；患者发热，抗生素治疗效果不佳，注意询问结核中*症状；后期发热，又出现消化道出血，是并发症还是疾病累及两个系统。
6.询问呼吸困难是否有平卧加重或夜间平卧时憋醒的表现，既往是否患有心肌炎及先天性心脏病病史，以鉴别心源性呼吸困难。
7.何种职业？接触史及长期服药史？
很多呼吸系统疾病与职业及化学物质接触相关，如石棉肺、鸽子肺、过敏性肺泡炎等。
8.流行病学史
注意当时当地的流感流行情况，有无甲流、禽流感、SARS等呼吸系统传染病，注意菌痢、斑疹伤寒、霍乱、暴发型肝炎、寄生虫等消化道疾病。
（三）问诊结果及临床分析
患者为年轻男性，无固定工作，曾到过新疆打工，现为一家食品类超市的理货员，否认既往有慢性呼吸系统疾病及消化系统症状，否认心脏病史。无醉酒误吸史，无明确家畜、生禽类接触史。患者最初因着凉开始发热，咳嗽，咳少量白痰，乏力，略消瘦，无盗汗。诊疗过程：规律静脉滴注头孢类抗生素（具体不详）及口服阿奇霉素，未见好转，且发热持续不退（37.8～38.5℃），咳嗽加重，且出现进行性呼吸困难，乏力，食欲差，恶心，伴黑色柏油便。
问诊的结果符合呼吸系统感染性疾病的特点，进一步需要仔细的肺部查体，注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查，细菌学及影像学检查寻找感染的病原学证据。能否单纯用感染性疾病解释进行性呼吸困难？主要考虑是感染的伴随症状。
评价：问诊是为诊断寻找下一步辅助检查提供线索，并为鉴别诊断提供依据。从患者症状进展和治疗效果看，存在的疑点：如果考虑社区获得性肺炎，为什么规律应用头孢类药物及大环内酯类药物后症状不改善，并且呼吸困难进行性加重，是常见病原菌感染还是非典型病原菌或非感染性疾病？同时要鉴别特殊病原体感染如SARS、禽流感、新型甲流病*、急性传染病（必须追问流行病学史），继发性肺结核，结缔组织疾病，血液系统疾病，恶性肿瘤等。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，对患者进行全面检查，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。啰音是否分布在双肺底、有无帛裂音、有无干啰音及吸气相-呼气相等亦应格外注意。
（二）体格检查结果及临床分析
体温38.3℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压/70mmHg。神志清楚，步入病房，呼吸急促，被迫坐位。双瞳孔等大等圆，口唇发绀，气管居中，颈部浅表淋巴结未触及，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊多处可闻及哮鸣音及少许水泡音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹软，剑突下无压痛，肝脾未触及，移动浊音阴性。四肢、神经等系统检查未见异常。
体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温38.2℃，双肺干鸣音表明气道内可能有分泌物或炎症所致狭窄。心脏检查未见异常，不支持心源性疾病；腹部查体腹软无压痛，无包块，暂不支持消化道溃疡及胃肠部肿瘤；无杵状指等长期缺氧的体征；无大小关节变形及结节性红斑等风湿免疫疾病改变。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，判断病情及鉴别诊断，同时为制订治疗方案提供依据。
评价：体格检查“听诊双肺多处哮鸣音，少许水泡音”，符合肺部感染的体征。患者年龄轻，临床症状重，但肺部体征相对轻，外院抗感染治疗效果不佳，这又不完全符合一般肺炎的发生发展。是否我们在病史采集时漏掉了重要临床信息，导致诊断有误，影像学将会为我们提供哪些信息呢？
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规、C-反应蛋白、血沉：
进一步证实感染性疾病。
2.血清支原体、*团菌、病*抗体检查：
明确病原。
3.痰菌涂片、痰菌培养：
明确病原。
4.动脉血气分析：
评价病情。
5.胸部影像学：
明确诊断并了解病变部位和范围。
（二）检查结果及临床分析
1.血常规：
白细胞计数8.79×/L，中性粒细胞百分比46.6%，淋巴细胞百分比44.6%，单核细胞百分比8.5%，红细胞计数5.14×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L。
2.C-反应蛋白：
54.26mg/L，血沉：58mm/h。
3.痰涂片（Giemsa染色）：
疑似囊样结构。
4.痰菌培养：
三次均未见霉菌生长，正常菌群生长。
5.便常规：
便潜血（+）。
6.动脉血气分析（未吸氧状态）：
pH7.42，PaOmmHg，PaCOmmHg。
7.胸部影像学：
胸部CT示双肺点状高密度影，磨玻璃样改变（图1）。
图1
重要的检查结果有两项：①静脉血淋巴细胞百分比增高，CRP、ESR增高；②胸部影像学示双肺多发浸润影；结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎（