CK注：联系维生素D联系体例
指南共鸣l维生素D的争议:第三届国际会议证实**
佝偻病和骨软化联系体例
WE14条记l佝偻病和骨软化症：归纳、史乘和盛行病学**
WE14条记l佝偻病和骨软化症：病发机制**
WE14条记l肿瘤联系/引诱低磷骨软化症**
WE14条记l药物联系骨软化症**
临床病例lNEJMlTheGameIsAfoot（TIO低磷骨软化症）**
内分泌疾病PROl肿瘤联系低磷骨软化症（TIO）-诊断和识别诊断**
疾病导论系列l低磷血症（全文，M）**
WE14条记l
佝偻病和骨软化症
榜样临床体现
编译：陈康
佝偻病和骨软化症的病症和体征重要与肌肉骨骼系统联系。除了小量破例(后有述)，不管其病发机制怎样（养分缺少、遗传或后天因为、肿瘤引发或药物引发），临床体现都是宛如的。由于佝偻病触及影响线性成长的成长板，身体短小是有数的。当养分不良始于童子时间，要是万古间不诊疗(常常产生在维生素D和缺钙盛行区)，则骨骼反常有数。在长骨中，佝偻病影响主干(弓形)、干骺端(变宽、磨损和杯状)和骨骺(边际不规矩)，而骨软化症仅触及长骨的主干。要是骨软化症在婴儿和童子时间产生较晚且无佝偻病史，这在发财国度临床推行中很有数，其临床体现很渺小，相仿于与年数联系的骨质蓬松症。时时而言，骨软化症病发越晚，其临床线索就越轻易被疏忽，病症就越有大概被以为是苍老悲凉。最有数的临床病症是骨痛、肌无力和行走窘迫、骨骼反常和骨折。腕骨和踏板痉挛、肌肉痉挛和由低钙血症引发的癫痫爆发并偶然见，但在佝偻病童子中比在骨软化症成人中更有数。三叶型骨盆（Triradiatepelvis）是一种有数的骨软化并发症，由于骨盆骨软化(见图2)，大概致使临盆窘迫或难产；但是，其在今日曾经不太有数了，但浮景象征着严峻疾病。
图2骨软化症的喷射学体现
A.肩胛骨假性骨折和肱骨近端棕色瘤。B.耻骨上支假性骨折。C.骨盆软化致使的三相骨盆（Triradiatepelvis）。D.双侧髋臼前凸和骨盆变形。骨痛
骨软化症中的骨痛是布满性的、不显然的、隐衷、深条理和非控制性，有意会使人病弱。骨痛在骨骼中比在关节中更轻易感到到，而且常常是双侧对称的。由于其朦胧的性质，骨痛时时被误诊为严重性头痛(所谓的骨软化性头痛)、“心绞痛”(由于肋骨假性骨折引发的胸痛)、风湿病和纤维肌痛。这类悲凉是连接性和使人悲凉的，在试图行走时因负重或肌肉紧缩而加剧，很少能经过苏息来缓和。悲凉常常始于下背部，延伸至骨盆、臀部、大腿、上背部和肋骨，但不呈喷射状，除非胫腓骨浮现脆性或假性骨折，不然膝盖如下很少感到到悲凉。胫骨上的压力或撞击、用拳头挤压前臂、骨盆和肋骨的侧向紧缩以及胸骨的后部紧缩城市引发骨压痛。悲凉偏向于控制于轴向骨骼大概与松质骨中较早且较大的类骨质累积联系，而富含皮质骨的附肢骨更轻易产生脆性骨折。骨痛的机制被以为与太过水合的未矿化骨基质引发的骨膜拉伸联系。在没有骨折的骨质蓬松症患者中，骨痛险些从不产生，不过在骨软化症中，骨痛产生在伴或不伴骨折的处境下。相当一部份病人大概彻底没有病症。
肌无力
近端肌无力，尤为是不才肢，是骨软化症中最有数的肌肉体现，但上臂的无力也能够经过体检表明。肌无力的严峻程度各不相仿，从惟独详尽审查才气发觉的渺小反常，到模拟更严峻肌肉疾病的严峻病弱性残疾，很少能致使彻底瘫痪。在轻度病例中，肌无力务必与病人因惧怕加剧骨痛而不肯站立或行走相差别。从坐姿站起来或不运用手臂高低楼梯的窘迫是希奇具象化的。在晚期病例中，检察到榜样的盘跚步态(鸭步)，这是肌无力和骨痛相联合的效果。跟着维生素D耗竭的连接加剧，如在维生素D和钙缺少的盛行地域所见，患者大概会由于万分病弱和万分的骨痛而彻底瘫痪和卧床，有意还会体现相仿绝症。
只管有严峻的肌无力，肌肉减弱是偶然见的，但偶然有汇报显示轻度肌肉减弱伴随II型纤维减弱。能够浮现张力消退，但不浮现肌束颤和阵挛。深腱反射是平常的或增进的。一齐这些是有助于将佝偻病和骨软化症的肌无力与其余范例的肌肉疾病和肌病识别开来的临床体征。在严峻佝偻病中，有数汇报对维生素D增进有反响的延伸型心肌病。当血清钙程度低于6.0mg/dL时，会浮现其余肌肉病症，如肌肉痉挛、麻刺感和麻木以及癫痫爆发(常常在童子中)。肌无力和减弱常常归因于低钙血症和2°HPT，但在原发性和三发性甲状旁腺功用亢进患者中也看来到这两种肌肉反常，但此中血清钙程度抬高。由于在没有甲状旁腺功用亢进或低钙血症的处境下，肌无力也是低磷血症性骨软化症的一种体现体例，因而低钙血症、低磷血症和甲状旁腺功用亢进对佝偻病和骨软化症的肌肉体现体例的相对影响尚不彻底了解。时时而言，肌无力在低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症中更为超过，而骨痛在维生素D缺少性骨软化症中更为有数。不过，只管得了X-连锁低磷血症(XLH)的患者有显然的肌无力，但骨量、骨巨细和忖度骨强度都是平常或增进的。
骨骼反常和骨折
骨骼反常在佝偻病童子中很有数，跟着病发年数的变动而变动，而且大概坚持永远性，而骨骼反常在成人病发的骨软化症中偶然见，除非骨折曾经产生。婴儿体现为囟门怒放、头反常、额部凸起、佝偻病性念珠状(由于多根肋骨的连结假性骨折，常常双侧对称)、哈里森沟(Harrisonsulcus/由于胸肌无力，横膈膜程度看来的程度线)、腕关节和踝关节肿胀(由于干骺端加宽)和双踝。一旦儿童开端行走，就会看到长骨盘曲、膝盖骨、膝内翻和windswept反常(髋关节反常，为一侧髋部曲折、外展、外旋，对侧髋部过伸、内收、内旋)。骨骼反常常常在遗传性低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症中更为严峻，而且重要触及下肢，致使不行比例的身体短小。脆性骨折并不有数，不过Looser氏区（Looserzones）或假骨折，即喷射学诊断反常(见图2)，在佝偻病和骨软化症患者中更为有数。假骨折是笔直于骨长轴的线状射线可透过带，是应力性骨折，可延伸至彻底骨折，伴随别离或移位，假骨折可进展至彻底骨折，常常在股骨或跖骨的转子下地区，这是最大的承重骨。肋骨骨折也很有数。佝偻病童子的骨软化骨骼是软的而不是脆的，因而骨折不太有数。相悖，当骨软化在成年后开端时，有数范例的骨折相对有数。
生化变动
表4和5归纳了各式体例佝偻病和骨软化症的联系生化反常。可参考曾经颁发的几篇卓越的综述，底下仅扼要议论每种范例的显著反常和范例间的比较特色。
表4各式维生素D联系佝偻病和
骨软化症的联系反常
a.曩昔被称为抗维生素D佝偻病，由于诊疗佝偻病须要大剂量的维生素D；今朝的称呼是X-连锁低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症。b.仅用于阐述相对有用剂量。骨化三醇和α-骨化醇目前均能够宽广赢得，并用于诊疗一齐维生素D依赖型佝偻病和骨软化症CYP，细胞色素P；FGF23，成纤维细胞成长因子23；PHEX，磷酸盐调整内肽酶同源物，X-连锁；VDR，维生素D受体。表5不同范例佝偻病和骨软化症的重要反常
FGF23；磷酸盐调整内肽酶同源物，PHEX,磷调整内肽酶相仿物，X-连锁。在一齐范例的佝偻病和骨软化症中，血清碱性磷酸酶抬高是最有数的(80–90%)和最先的生化反常，但偶然有患者大概具备平常的碱性磷酸酶，并经组织学阐明为骨软化症。时时而言，低钙血症是一种晚期生化体现，但它在童子佝偻病的进展经过中比在成人骨软化症的进展经过中浮现得更早。轻度至中度低钙血症(血清钙程度为7.0-8.5mg/dL)常常无病症，除非低于病症阈值(常常6.0mg/dL)。与临床推行中的其余范例的生化反常同样，决计联系病症进展的是变动率，而不是绝对值。最重要的是，血清钙在一齐体例的低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症中都是平常的，除了某些范例的肾小管缺点。血清磷酸盐程度变动很大，缺少稀奇性，受日夜变动、摄食(因而应在清晨空心状况下探测)、肾功用和血清PTH抬高程度(血清磷酸盐程度的已知调整因子)的影响；因而，养分性佝偻病和骨软化症中的血清磷酸盐可所以平常的、低的，有意也是高的，希奇是在具备更严峻的低钙血症的患者中。依据界说，在一齐体例的低磷佝偻病和骨软化症中，血清磷酸盐程度低于2.5mg/dL。只管依据界说，一齐得了养分性佝偻病和骨软化症的患者都具备低25-羟基维生素D程度(常常10ng/mL)，但并非一齐25-羟基维生素D程度低的患者都势必会进展成佝偻病或骨软化症。这一差别在蓄意诊疗时很重要，强调了不要将低血清25-羟基维生素D程度同等于骨软化症，并应防止时时被滥用的短语“生化性骨软化症”。缺钙性佝偻病中，血清25-羟基维生素D要末平常，要末略有削减，但程度不如维生素D缺少性佝偻病和骨软化症。25-羟基维生素D加快分解为更具极性和生物活性的1，25-二羟基维生素D或其惰性代谢物，致使血清25-羟基维生素D程度下降，有意称为前提性（conditional）或强迫性（obligatory）维生素D不够。1，25-二羟基维生素的血净程度取决于养分性佝偻病和骨软化症的进展阶段、其前体(25-羟基维生素D)的可用性以及甲状旁腺素抬高的程度；因而，1，25-二羟基维生素D的血净程度可所以高的、平常的或低的。比拟之下，在低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症中，血清1，25-二羟基维生素D的程度是低的，但并非老是这样。在养分缺少(维生素D和钙)性佝偻病和骨软化症中，PTH的血净程度老是抬高，而且在低磷酸盐血症性疾病中该程度是平常的，而不论其病发机理怎样，除非维生素D缺少也存在。但是，在持久口服磷酸盐增进剂诊疗的低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症患者中，血清PTH程度跟着时候的推移逐步抬高，而且在一些患者中以至大概进展为须要手术诊疗的高钙甲状旁腺功用亢进症。图3给出了基于疑惑得了佝偻病和骨软化症的患者的生化反常的提议临床过程。
图3在评价疑似佝偻病和/或骨软化症患者时
基于生化反常的提议临床过程
解析目标:Ca，血清钙；P，血清磷酸盐；25-D，血清25-羟基维生素D；1，25-D，1，25-二羟基维生素D；PTH，甲状旁腺激素；TmP/GFR，磷酸盐重摄取/肾小球滤过率的管状最大值；HVOI，维生素缺少症D骨病一期；TRP，磷酸盐的小管重摄取；AA，氨基酸解析；HCO3，尿碳酸氢盐分泌；Glu，尿糖。疾病:VDD，维生素D缺少症；VDDR，维生素D依赖型佝偻病；XLH，X连锁低磷酸盐血症性佝偻病和骨软化症；TIO，肿瘤引诱的骨软化；HHRH，遗传性低磷佝偻病伴高钙尿症。喷射学成像特色
养分性佝偻病和骨软化症的重要喷射学体现是在老例X射线(现到处数字图象上更好地界说)上可鉴其它骨组织变动、X射线上表观骨密度的广大下降、脊椎反常(图4)和假骨折(或Looser区；见图2)。由于甲状旁腺激素介导的皮质内骨摄取，长骨皮质广大变薄大概是最先的喷射学体现。骨膜下骨摄取(最佳见于中节指骨、掌骨和跖骨的喷射面)和褐色肿瘤(囊性纤维性骨炎；见图2)，见于严峻甲状旁腺功用亢进的晚期病例。只管维生素D诊疗后这些骨骼反常大概会赢得束缚，但皮量变薄依然是永远性的，并增进患者余生骨折的危害。对称双凹椎骨，称为鳕鱼（codfish）椎骨，由于它们相仿于鳕鱼的椎骨，险些触及一齐椎骨。椎空隙的“鱼嘴”表面是脊柱的另一个组织变动，是软椎骨服从于椎间盘压力的效果(见图4)。骨软化症中脊柱的特色性表面与骨质蓬松症患者中随机浮现的前楔形或紧缩的错的称脊柱反常孕育鲜明比较(见图4B)；当浮现时，棘突的鳕鱼椎骨样表面现实上是骨软化症的诊断(见图4)。双能X线骨密度仪显示，X光片上骨骼密度广大显然降落，体现为骨密度下降。Looser区或假骨折是透光带(2-5毫米宽)，笔直于骨或骨膜的长轴，常常双侧对称，边际强硬(Milkman归纳征)；更有数于肋骨、耻骨支和肩胛骨的外缘(见图2)，有数的处境下也可浮现于股骨近端的下内侧地区和长主干的内侧。但是，不全骨折/insufficiencyfractures，有意不恰本地称为假骨折，看来于骨佩吉特/Paget病、低磷酸盐血症、纤维发育不良和不榜样股骨骨折持久双膦酸盐诊疗中，但常常产生(或开端)在长骨的外侧皮质。不全骨折和假骨折均能够穿过主干进展成彻底骨折。Looser区或假骨折是由养分动脉搏动引发的骨腐蚀引发的，这注解了其特定内侧皮质场所，并代表了不行愈合的应力性骨折的不够范例。
图4(A)一齐椎骨的榜样对称双凹反常，有意被称为鳕鱼椎骨，由于其相仿于鱼的椎骨。要是存在，帮助骨软化症诊断，可所以一齐范例骨软化的体现。图4(B)骨质蓬松症的绝经后妇女中榜样的随机骨质蓬松楔形和紧缩反常。满身骨骼喷射性核素招揽的广大增进，被称为超等显像（superscan），是与骨更改增进联系的疾病的稀奇性体现，但在骨软化症中更为有数。榜样地，在没有假骨折的处境下没有不连结的部分反常，而且在没有肾功用妨碍的处境下，肾脏中的喷射性核素招揽是薄弱的或不存在的，由于大部份同位素保存在骨骼中而且很少可用于肾脏分泌(图5)。当浮现时，较松弛的地区被视为核成像的“热门”(见图5)。除小量破例，在各式范例的佝偻病和骨软化症中，大大都喷射学特色是宛如的。在XLH，没有长骨的皮量变薄，真相上，皮量变厚是广大景象，而不是破例。同样，肌腱端病/enthesopathy只在XLH浮现，但其产生的潜在机制尚不了解。在大大都赢得性低磷酸盐血症性骨软化症(肿瘤和药物引诱的或肾小管缺点)中，能够看到皮量变薄和骨密度下降，思量到2°HPT不是遗传性或赢得性低磷酸盐血症性疾病的特色，这很大概是年数联系性骨丧失的效果。椎骨终板强硬的程度带在椎体中部相对晶莹(Rugger-Jersey脊柱，因其表面相仿橄榄球运鼓动的球衣而得名)，有意可在肾小管性酸中*引发的骨软化症中检察到，但这是肾性骨养分不良的一个更榜样的特色。
图5骨软化症患者的特色性骨扫描
注重全部骨骼的核素招揽增进，肾脏的招揽很少或没有，由于核素都保存在高度重塑的骨骼中。还能够看到由于假性骨折，肋骨(左)浮现多个双侧对称招揽，常常与转变性疾病混淆。骨密度
经过双能X线摄取仪评价的骨密度在一齐联系部位(腰椎、近侧髋关节和前臂)都有所下降，常常在前臂皮质骨充实的部位有更大的缺损。比拟之下，在得了XLH骨软化症的成人中，腰椎的骨密度要末平常，要末以至增进。肿瘤引诱的骨软化症中较低的骨密度更大概与年数联系。只管不同范例的骨软化症的骨密度缺点体例不同，但这些发觉关于辨别骨软化症和骨质蓬松症既不敏锐也不稀奇。因而，体内四环素符号的骨组织样式计量学是最后肯定疑似病例中骨软化症诊断的金准则办法
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